Süperiyör Vena Kava Sendromu
Akciğer ve mediastende bulunan bir tümörün veya bazı hastalıkların vena kava süperiyöre baskı yapmasıyla oluşan "süperiyör vena kava sendromu" vakalarında kollateral ve toraks süperfısiyel venlerinde genişleme husule gelir. Başlıca klinik belirtiler yüz, boyun ve göğüste ödem, hiperemi (pletori), vücudun üst yarısında ven basıncı arttığından baş ağrısı, baş dönmesi ve boğulma duygusu, öksürük, yutma güçlüğü, uyuklama ve dispnedir. Süperiyör vena kava sendromunun başlıca nedenleri habis tümörlerdir. Nadir olarak selim hastalıkların sebep olduğu "selim süperiyör vena kava sendromu" vardır. Teşhis için bilgisayar tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MR) incelenmelerinden yararlanılır. Gerekirse venografı yapılır. Hastalık venöz basıncın artmasına ve dolaşım zamanının uzamasına sebep olur. Venografi'de tıkanıklığın olduğu yerde huni şeklinde bir görünüm selim süperiyör vena kava sendromu için önemli bir bulgudur.
Selim süperiyör vena kava sendromunun başlıca nedenleri medias-tinitis (tüberküloz ve diğer infeksiyonlar), selim tümörler, aort anevrizması, perikardit, kalp hastalıkları ve cerrahi girişimdir.
Klinik belirtileriyle selim süperiyör vena kava sendromunu teşhis etmek güçtür. Hastalığın sinsi ve yavaş ilerleyen bir prognozu olması önemlidir, aylar ve yıllar sürer. Buna karşılık habis süperiyör vena kava sendromun-da hızlı bir ilerleme vardır, bu süre haftalarla ölçülebilir.
Etkili bir kollateral dolaşım gelişen vakalarda hastalık daha selim klinik tablo gösterir. Kollateral dolaşım obstrüksiyon bölgesinin ötesinde oluşan santiarla ilgilidir.
Selim süperiyör vena kava sendromunda uygulanacak tedavi genellikle semptomatiktir. Bazı vakalarda cerrahi girişimden iyi sonuç alınır.
Aort Anevrizması, Aort Anevrizma
Mediastende görülen bir gölge tümörden başka nedenlerle de oluşabilir. Örneğin aort anevrizması, özofagus genişlemesi, hiatus hernia, paraver-tebral abse ve hematomlarda tümöre benzer radyolojik görünüm gelişir.
Aort anevrizması birçok mediasten tümörlerinin ayırıcı tanısında göz önünde bulundurulmalıdır. Lokalizasyona göre yapılan bir sınıflamada aort anevrizması üçe ayrılır: (1) asendan aorta anevrizması, (2) arkus aorta anevrizması ve (3) desendan aorta anevrizması.
Asendan aorta anevrizması öne ve sağa yönelen bir gelişme gösterir. Sternumu aşındırır ve öne belirlenen bir pulsasyon oluşturur ki teşhis için önemli bir bulgudur. Arkus aorta anevrizması gelişince komşu strüktüre baskı yaparak madeni öksürük, hemoptizi, ses kısıklığı, yüz ve üst ekstremitelerde syanoza sebep olur. Bu tür anevrizmalar orta mediastende gelişerek aort penceresini daraltırlar. Desendan toraks aorta anevrizmaları klinik belirti oluşturmadan gelişerek kolumna vertebraliste aşınmaya sebep olabilirler. înen oarta anevrizmaları çok kez arteriyosklerotik niteliktedir. Kalsifıkasyon toraks aorta anevrizmalarında oldukça sık görülür.
Aort anevrizmalarının klinik belirtileri hastalığın yeri ve büyüklüğüne göre değişir. Anevrizma vena kava süperiyöre baskı yaparsa venöz basınçta artma, boyun, yüz ve omuzlarda ödem oluşur. Trakea ve bronşlara baskı, öksürük ve dispneye, özofagusa baskı disfajiye sebep olur. Asendan aorta anevrizmasında sternum aşınması, arkus aorta anevrizmasında ciddi ağrı belirtileri vardır. İnen aortanın anevrizması vertebra ve kostaların erken aşınmasına sebep olur. Disekan anevrizmada olduğu gibi aorta strüktüründe harabiyet veya anormal değişim olursa retrosternal bölgede ani ve ciddi bir ağrı başlar,, myokard infarktüsü ağrısı ile karıştırılır. Hastalarda şok, heyecan, terleme, takipne, taşirkardi ve hipertansiyon vardır. Disekan anevrizma kuşkusu olunca karotid, brakiyal, radyal ve femoral arterlerin pulsasyonu sık sık palpe edilmelidir.
Toraks aorta anevrizması tanısında radyolojik incelemenin özellikle bilgisayar tomografinin önemli bir yeri vardır. Teşhisde kuşku varsa aortografı yapmalıdır. Bronkoskopi tehlikelidir, aortanın ruptürüyle ani ölüm olabilir.
Aort anevrizmasında tedavi hastalığın lökolizasyonuna, klinik ve radyolojik bulgulara göre değişir. Akut-ciddi "fatal" vakalarda cerrahi girişim uygulanır.
Mediastinitis
Akut mediastinitis vakaların çoğunda özofagus perforasyonundan ileri gelir. Özofagus perforasyonunun başlıca nedenleri yabancı cisim, kanser, özofagoskopi kompilkasyonu ve kusmadır. Akut mediastinitis hastalarında ani bir retrosternal ağrı gelişerek hastalık boyuna yayılır. Titreme ile ateş yükselir. Vena kava süperiyöre baskı belirtileri görülebilir. Özofagus perforasyonu ile ilgili akut mediastinitis vakalarında çok kez boyun yumuşak dokusunda, deri altında anfizem(hava) vardır. Kalp apeksinde oskültasyonda mediasten amfizemi ile ilgili olarak "Hamman belirtisi" duyulur. Hamman belirtisi kalp atımı ile değişen bir çıtırtının duyulmasıdır. Perikard içinde hava olduğu zaman duyulur. Akut mediastinitis tedavisi gecikirse özofagus, mediasten, bronş veya plevrada abse gelişebilir.
Akut mediastinitis vakalarının radyografisinde üst bölümünde daha çok olmak üzere mediastenin homojen ve çevresi belirli bir şekilde genişlediği görülür. Mediastinitis özofagus delinmesiyle ilgili ise mediastende ve boyunda hava görülebilir. Hasta radyoopak madde yutunca bunun periözofagus boşluğa veya plevraya gitmesi tanıyı doğrular.
Akut mediastinitis uygun antibiyotik ve parenteral beslenme ile tedavi edilir. Bu tedaviden başarılı sonuç alınmazsa cerrahi girişim (özellikle cerrahi direnaj) uygulanmalıdır.
Kronik mediastinitisin başlıca nedenleri tüberküloz, mantar infeksiyonları, sarkoidosis, silikosisdir. Bu hastalıklar mediastende kronik granülomatoz ve fibroz türde histopatolojik değişiklikler yaparlar. Türkiye'de tüberküloz kronik mediastinitisin önemli bir nedenidir.
Kronik mediastinitis hastalarının çoğunda klinik belirti yoktur. Bazı vakalarda vena kava süperiyör, özofagus, trakea ve bronşa baskı belirtileri, nadir olarak özofagus bronş fıstülü gelişir. Vena kava süperiyöre baskı belirtisi olarak hastalarda baş dönmesi, baş ağrısı, kulak çınlaması, yüz, boyun ve kollarda şişme vardır. Kollateral dolaşım arttıkça bu belirtiler azalır. Ateş yoktur veya sübfebril niteliktedir.
Akciğer radyografisinde mediasten gölgelerinde anormal bir değişme görülmesiyle kronik mediastinitis tanısı kuşkulanılır. Bilgisayar tomografi, skalen lenf biyopsisi ve özellikle mediastinoskopi yoluyla uygulanan doku biyopsisi ile tanı doğrulanır. Biyopside alınan dokunun histopatolojik ve kültür incelenmesi yapılır.
Nörojen Tümörler
Nörojen tümörler genellikle arka mediastende lokalize olurlar. Başlıca nörojen tümör nörofibroma olup genellikle selimdir. Nörofibromaların şekilleri haltere benzediğinden "halter tümörü" adı da verilir. Vertebralarda erozyon veya intervertebral foramenlerde genişleme yaparlar. Maliyn bir gelişmeye veya büyüyerek baskı belirtilerine sebep olduklarından ameliyatla çıkarılmalıdırlar. Teşhis çok kez ameliyatla doğrulanır.
Tiroid Tümörleri (İntratorasik Goitre), Tiroid Tümörü
İntratorasik goitre sık görülen bir anteriyör mediasten tümörüdür. Vakaların dörtte üçünde kitle tiroidin alt ucu veya istmusundan gelişerek tra-keanın önünde anteriyör mediastene iner. Bunlar genellikle nontoksik nodül-lerdir. Bazı vakalarda tirotoksikoz vardır. Karsinoma'ya gelişme seyrektir. Vakaların yaklaşık dörtte birinde kitle tiroidin arkasından gelişerek arka mediastene iner ve posteriyör mediastende lokalize olurlar.
İntratorasik goitre vakalarının çoğunda klinik belirti yoktur. Başlıca klinik belirtiler trakea kompresyonu ile ilgili solunum güçlükleri, inspirasyon ve ekspirasyon stridor'u, ses kısıklığı ve tirotoksikoz belirtileridir. Trakea kompresyonuna bağlı solunum güçlükleri boyun hareketleriyle artar. Ses kısıklığı rekürent larenks sinirine baskı ile ilgilidir; selim goitre adenomalarında da izlenebilir. Posteriyör mediasten goitre vakalarının bazılarında disfaji ve "vena kava süperiyör sendromu" belirtileri vardır. Fizik incelemede, hasta yutkunduğu zaman goitre'nın supresternal bölgeye çıktığı palpe edilebilir.
Radyolojik incelemede ön mediastenin üst bölümünde düz veya dilimli, çevresi iyice belirli homojen bir yoğunlaşma görülür. Kalsifıkasyon oldukça sıktır ve tanı için önemli bir bulgudur. Anteriyör meidasten goitre'ı trakeayı arkaya ve yana iter. Posteriyör mediasten goitre'ı ise trakeayı öne, özofagusu arkaya ve yana iter.
Paratiroid Tümörleri
Anteriyör mediastenin nadir tümörleridir. Genellikle çok küçük olduklarından radyografide görülmezler. Bazı vakalarda paratiroid tümörü mediastende anormal ünilateral bir kitle olarak görülür. Bazı vakalarda ise lokal kompresyon belirtileri vardır.
Paratirioid tümörleri klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgularla teşhis edilirler. Bu tümörlerin çoğu aktivite gösterdiklerinden hastalarda anoreksi, halsizlik, yorgunluk, bulantı, kusma, kabız ve kaslarda tonus azalması gibi klinik belirtiler vardır. Kemiklerin radyografık incelemesinde hiperparatiroidizm ile ilgili değişiklikler görülür. Laboratuvar incelemesinde hiperkalsemi, hipofosfatemi, serum alkali fosfatazında artma ve hiperkalsiuri bulguları vardır.
Lenfoma ve Lenfadenopatiler
Orta mediastende görülen kitlelerin yaklaşık %90'ı maliyn niteliktedir. Bu maliyn gelişmelerin önemli bir oranı lenfomalarla ilgilidir. Mediastende görülen ikinci grup maliyn lezyonlar akciğer, gastrointestin veya böbrekten kökenli kanserlerdir. Mediasten lenfadenopatilerinin bronkopulmoner lenf akımı ile yakın bir ilişkisi vardır. Diğer bir deyimle mediasten adenopatisi olunca bronkopulmoner gangliyonlarda da bir büyüme izlenir. Primer lezyon akciğerde ise lenfadenopati genellikle ünilateraldir. Bazı primer akciğer kanserlerinde, özellikle küçük hücreli kanserlerde önemli mediasten lenfadenopatisi görüldüğü halde parenkima lezyonu ya gözden kaçacak kadar küçüktür veya hiç görülmez.
Metastatik mediasten adenopatisi olan hastaların çoğunda retrosternal ağrı, ateş, öksürük ve dispne gibi belirtiler vardır. Dispnenin birden belirip hızla ilerlemesi akciğerlerde yaygın lenfatik bir yayılmayı endike eder. Vena kava süperiyör sendromu, ses kısıklığı, frenik felci ve Horner sendromu da olukça sık izlenen belirtilerdendir.
Tüberküloz, histoplasmosis ve sarkoidosis lenfadenopatiye ve madias-tinitise sebep olurlar. Bu hastalıklar öncelikle paratrakea ve trakeo-bronşiyal adenopatilerini oluştururlar. İnfeksiyon kökenli granülomatoz gelişiminde lenfadenopati öncelikle ünilateraldir. Sarkoidoz'da ise lenfadenopati çok kez bilateral ve simetrikdir. Mediasten sarkoidoz adenopatilerinin diğer bir özelliği hemen her vakada bronkopulmoner adenopatilerin birlikte bulunmasıdır. Lenf bezlerinde kalsifıkasyon görülmesi genellikle etyolojinin infeksiyon niteliğinde olduğunu endike eder.
Kistler
Mediasten kistlerinin insidensi nadirdir. Genellikle selimdir. Bronkojen ve dermoid kistler mediastende en çok görülen kistlerdir. Bron-kojen kistler üst mediastende, bifürkasyona yakın bölgelerde trakea, hilus, özofagusa komşu olarak veya mediastenin herhangi bir bölgesinde bulunurlar. Çoğu oval veya yuvarlakdır. Bazı kistler bronşlara boşalarak hidroaerik bir seviye gösterirler. Bronş iştiraki olanlarda infeksiyon ve mediasten abseleri oluşabilir. Mediasten kistleri genellikle radyografik incelemede teşhis edilirler.
Ekinokok kistleri (hidatik kist) mediastende lokalize olabilirler ve bazan bronşlara açılırlar. Hidatik kist akciğerin parazit hastalıkları konusunda yazıldı.
Timus Tümörleri (Timoma Nedir)
Timusun primer tümörlerine timoma adı verilmektedir. Timomalar selim veya habis olabilir. Çok kez tümörün selim veya habis olduğunu gösteren klinik veya radyolojik belirti yoktur. Maliyn timomalar komşu organlan istila ederek fatal komplikasyonlara sebep olur. Timomaların uzak metastazları nadirdir.
Myastenia gravis timoma vakalarında sık olarak izlenir. Timektomi yapılan vakaların bazılarında myastenia gravis belirtileri kaybolur veya önemli bir azalma izlenir. Ancak bazı hastalarda cerrahi girişimden sonra myastenia gravis belirtilerinde değişme olmaz. Bu nedenle timoma veya timus beziyle myastenia gravis arasındaki ilişki kesin değildir. Başlıca myastenia gravis belirtileri halsizlik, kas zayıflığıdır. Kas zayıflığı göz kapaklarının pitosis'i, uyuklama, çiğneme ve yutkunma güçlüğü, öksürük, dispne, ses kısıklığı gibi belirtilere sebep olur. Ses kısıklığını meydana çıkarmak için hastaya sayı saydırılır. 40 veya 50 ye erişildiği zaman hastanın sesi değişir, saymakta güçlük çeker. Dispne önce eforda daha sonra istirahatta belirlenir. Öksürük zayıf niteliktedir. Bazı hastalar ekspektorasyon ihtiyacı duydukları halde öksürükleri kuvvetli olmadığı için balgam çıkaramadıklarından yakınırlar. Bu önemli bir belirtidir.
Timoma vakalarında Cushing sendomu, agammaglobulinemi, aplastik anemi, trombositopeni ve lökopeni gibi hematolojik anormallikler de izlenir.
Selim timomalar klinik belirti vermezler, genellikle yavaş büyürler. Bunlar radyografık incelemeyle anlaşılır. Habis timomalar giderek büyüyerek trakea, süperiyör vena kava, perikard ve diğer komşu strüktüre infıltre olurlar. Myastenia gravis belirtileriyle birlikte bulunan ön mediastende lokalize bir tümör genellikle timomadır.
Timomalar sternumun arkasında ön mediastende lokalizedir. Standart radyografide çok kez kardiyovasküler gölgeler arasında saklı kalır. Yan ve oblik radyografilerle özellikle tomografiyle daha objektif görüntü sağlanır.
Timomalar radyografide başlıca iki şekilde görülürler. Birinci türünde tümörün oval veya dilimli olduğu görülür, içinde kalsifikasyon olabilir. İkinci tür tümör bir levha şeklinde olup perikarda veya büyük damarlara bitişiktir, teşhis edilmeleri güçtür. Standart radyografide üst mediastenin sağ veya sol sınırının genişlediği görülür. Plak şeklinde timomaların yan radyografide görünümleri daha belirlidir. Diğer bir belirti lateral veya oblik radyografilerde semitik burun şeklinde (yahudi burnu) bir görünüm olmasıdır; Ayrıntılı radyolojik görünüm için Bilgisayar Tomografi yapılır.
Timomada seçkin tedavi timektomidir. Timektomiden sonra bazı vakalarda myastenia gravis belirtileri kaybolur veya azalır. Kan anormallikleri ve diğer anormallikler çok kez kaybolur.
Mediasten Hastalıkları
Mediasten sağ ve sol akciğerlerin medyal bölümünü örten plevralar arasında kalan boşluk olup, toraksın üst açıklığından diyafragmalara kadar uzanır. Ön sınırında sternum, arkada toraks vertebraları ve yanda plevraların mediasten bölümleri vardır. Mediasten ve hastalıklarının kolay tanımlanması için mediasten dört bölgeye ayrılır:
1. Üst mediasten. Perikardiyum üstünde bulunan mediasten boşluğu olup arkada ilk dört toraks vertebraları, önde manubriyum sterni ve yanlarda mediasten plevraları tarafından sınırlanmıştır.
2. Ön mediasten. Perikardiyum'un önünde üst mediasten'in altında ve sternumun arkasında yer alır.
3. Orta mediasten. Üst mediastenin altındadır. Kalp ve perikardium burada yer alır.
4. Arka mediasten. Kalbin arkasında ve alt sekiz toraks vertebralarının önünde yer alır.
Mediasten hastalıkları toraks hastalıklarının küçük bir bölümünü teşkil eder. Klinik ve radyolojik benzerlikleri nedeniyle teşhisleri güçtür.
Mediastende bulunan kitlelerin %40 dan fazlası habis tümörlerdir. Ve bu habis tümörlerin çoğu ön ve orta mediasten bölümlerinde lokalize olurlar. Bu hastalıkların çoğunda başlangıçta klinik belirti olmadan gizli bir gelişme vardır. Rutin akciğer radyografisinde çok kez özellik göstermeyen mediasten genişlemesi görülür. Ayrıntılı görünüm için bilgisayar tomografi yapılır.
Mediasten Tümörleri
Mediastenin tümörleri mediastende bulunan vital organlara baskı yaparak mediastinit veya ampiyem ve maliyn dejenerasyon gibi ciddi komplikasyonlara sebep olurlar.
Klinik belirtiler. Mediastenin selim tümörleri klinik belirti vermeden veya kuşkulu hafif klinik belirtilerle gelişir. Selim tümörler ağrı belirtisi yapmadan veya kunt hafif bir ağrı veya baskı duyarlığı ile çok büyük bir cesamete erişebilir. Genellikle ciddi toraks ağrıları maliyn bir tümörle ilgilidir. Ağrı tümörün brakiyal pleksüse, interkostal sinirlere, kemik ve plevraya baskısı veya infiltrasyonuyla gelişir. Solunum yolları ve akciğer parenkiması belirtileri olarak öksürük, dispne, stridor, ortopne ve syanoz vardır. Frenik sinirine baskı ile hıçkırık veya diyafragma felci, rekürent larenks siniri ile ilgili olarak ses kısıklığı, vagus ile ilgili olarak bradikardi, kusma ve Horner sendromu gelişebilir. Tümörün özofagusa ilerlemesi disfajiye sebep olur. Tümörün vena kavaya ilerleyip onu daraltmasiyle syanoz, kollateral ven dilatasyonları ve ödem gelişir. Vena kava obstrüksiyon belirtileri başlangıçta yalnız eforda veya vücut büküldüğü zaman kendini gösterir.
Ateş, zayıfllama, halsizlik ve anemi gibi sistemik belirtiler çok kez maliyn bir tümörle ilgilidir. Selim tümörlerde sistemik belirtiler nadirdir. Bazan selim tümörlerin infeksiyon komplikasyonu yapması sistemik belirtilere sebep olabilir.
Genellikle muayenede anormal bulgular yoktur veya belirtisizdir. Önemli bir strüktüre komplikasyon oluşmuşsa örneğin bronş tıkanması veya frenik sinirine baskı veya plevra sıvısı varsa ilgili fizik inceleme bulguları izlenir. Mediasten matitesinin artması ön mediastende lokalizasyon gösteren tümörle ilgili sık izlenen bir belirtidir.
Tanı
Mediasten tümörlerinin tanısı için iyi bir radyolojik inceleme özellikle Bilgisayar Tomografi gerekir. Bu konuda radyoskopi ihmal edilmemelidir. Ozofagus'un baryumla yapılan radyolojik incelenmesi mediasten tümörünün bu organla ilgisini gösterir.Magnetik resonans tümörle ilgili vasküler anormalliklerin görünümünü sağlar. Larenks veya trakeanın üstüne yapışık bir tümör varsa yutkunma ile toraks üst açıklığı yukarıya hareket eder. Bu tümörler sıklıkla tiroid kökenlidirler.
Selim tümörler çok yavaş büyürler. Hızla büyüyen tümörler genellikle habis niteliktedir. Fizik inceleme tanıda radyolojik incelemeden daha az önemlidir. Ancak fizik incelemede izlenen basit bir anormal bulgu büyük bir önem taşıyabilir. Örneğin boyun ve üst ekstremite venlerinde basınç artması süperiyör vena kava obstrüksiyonu sendromunda izlenen objektif bir bulgudur. Dolaşım süresi (kol-dil süresi) nin artması süperiyör vena kava sendromunda izlenen diğer önemli bir bulgudur.
Ses tellerinde paraliz kuşkusu varsa larengoskopi gerekir. Mediasten tümörünün bronşla ilgili olduğu kanısı varsa bronkoskopi yapılmalıdır. Aort anevrizması vakalarında aortografi tanıyı doğrular.
Mediasten tümörlerinin tanısında iki özellikten yararlanılır: (1) tümörün yeri, (2) tümörün nitelikleri.
(1) Tümörün yeri. Substernal goitre, teratoma, dermoid kistler ve timüs tümörleri genellikle ön mediastende lokalizasyon gösterirler. Lenfomaların en çok görüldüğü mediasten bölgesi orta mediastendir. Nörojen tümörler genellikle arka mediastende paravertebral bölgede lokalize olurlar .
(2) Tümörün nitelikleri. Teratoid ve nörojen tümörler genellikle ünilateraldir. Fibroma, timoma, ve genişlemiş tiroid tümörleri bilateraldir. Tümörde kalsifikasyon görülürse tiroid adenoması ve teratoma kuşkulanılır. Teratoid tümörlerde diş ve kemik görülebilir. Nörojenik tümörler vertebrada erozyon yaparlar. Selim tümörlerin sınırları genellikle iyice belirlidir. Çevreleri belirsiz olan veya iyice belirlenemiyen tümörlerin habis olması muhtemeldir. Kistlerin çevreleri genellikle iyice belirlidir. Teratomalarm lobüler bir görünümü vardır. Substernal tiroid yutkunma ile hareket eder.
Mediastinoskopi mediasten hastalığının tanısı ve prognozunun değerlendirilmesinde önemli bir yöntemdir. Mediastinoskopi özellikle maliyn hastalıkların tanısında yararlıdır.
Mediastende görülen bir gölge tümörden başka anormalliklerle ilgili olabilir. Örneğin aort anevrizması, özofagus genişlemesi, hiatus hermia, paravertebral abse ve hematomlarda tümöre benzer radyolojik görünüm gelişebilir.
Mediasten Hastalıkları
Timus Tümörleri (Timoma Nedir)
Lenfoma ve Lenfadenopatiler
Nörojen Tümörler
Mediastinitis
Aort Anevrizması
Süperiyör Vena Kava Sendromu
Solunum Yetersizliği, Solunum Yolları Yetersizliği
Solunum yetersizliği ve solunum iflası akciğerlerin istirahatta dahi gaz değişimini gerektiği kadar yapamamasıdır. Solunum iflası solunum yetersizliğinin daha ileri bir dönemi olmasına rağmen klinik ve fızyopatolojik olarak bu iki kavramı ayırmak güçtür.
Klinik olarak solunum yetersizliği solunumun nefes darlığıyla ve güçlükle yapıldığını gösterir. Solunum yetersizliğinde olan hasta tüm çabasına karşın akciğerlerine giren ve çıkan havanın yetersiz olduğunu, daha iyi bir solunum yapamadığım yakınır ve havasızlık veya hava açlığı duyar. Solunum yetersizliği başlangıcında yalnız hipoksemi vardır. Pa02 istirahatta 60mm Hg den azdır. Hastalık ilerleyince PaC02 normal sınır 45 mm Hg üstüne çıkarak respiratuvar asidoz gelişir. Solunum yetersizliği akut veya kronik olabilir.
Bir hastada Pa02 birdenibire 50 mm Hg nin altına düşerse ve PaC02 50mm Hg nin üstüne çıkarsa genellikle akut solunum yetersizliği söz konusu olur. Solunum yetersizliğinin başlıca nedeni kronik obstrüktif akciğer hastalığıdır. Bu hastalarda solunum yetersizliğine götüren patofızyolojik anormallik genellikle ventilasyon anormalliği (alveoler hipoventilasyon) ve ventilasyon/-perfüzyon dengesinin bozulmasıdır. Solunum yetersizliğinin diğer nedenleri restriktif akciğer hastalıkları, kardiyo-vasküler hastalıklar, nöromüsküler hastalıklar ve solunum merkezinin depresyonudur.
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
Solunum yetersizliği olan bir hastada önce kronik obstrüktif akciğer hastalığı olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu hastalığın tanısında anamnez önemlidir. Üst solunum yolları infeksiyonlarının sıklıkla yinelenmesi kronik obstrüktif akciğer hastalığı tanısı için önemlidir. Bu hastalarda ya giderek ya birdenbire artan bir dispne vardır. Dispne başlangıçta eforda hissedilir. Daha sonraları istirahat dispnesi oluşur.
Fizik incelemede ek bronş seslerinin (sibilan, ronflan railer) duyulması solunum yollarında tıkanıklığı endike eder. Railer ne kadar kaba ise tıkanıklığın bulunduğu bronşlar o denli geniştir ve genellikle o denli balgam salgısı vardır. Maksimal bir ekspirasyonun sonunda duyulabilen sibilan railer küçük bronşların obstrüksiyonunu endike eder, bu railer bazan trakea düzeyinde daha iyi duyulur. Akciğerlerin değişik bölgelerinde değişik nitelikte solunum seslerinin duyulması homojen olmayan bir ventilasyon belirtisidir, kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında sık izlenir ve solunum yetersizliğinin önemli bir nedenidir. Hastalık hafif nitelikte ise fizik incelemede normal bulgular elde edilebilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında radyolojik inceleme hastalığın tanısı ve derecesi bakımından pek yararlı olmaz. Ancak amfızem hastalarında aşağıda yazılı radyolojik belirtilerden iki veya üçünün bulunması tanı için önemlidir: (1) diyafrağmaların yassılaşması, (2) retrosternal hava bölgesinin 3 sm den çok olması, (3) sternum ve diyafrağma arasındaki açının 90 dereceden çok olması ve (4) fazla havalı bölgelerin bulunması. Bundan başka akciğer periferlerinde vasküler gölgeler azalır, kalp küçük görünür, ana pulmoner arterler genişler. Akciğerde kronik infeksiyon değişikliği daha çok kronik bronşit vakalarında izlenir. Akciğer radyografisinin ayırıcı tanıda önemli yeri vardır. Örneğin pnömokonyosis ve infeksiyonların klinik belirtileri obstrüktif akciğer hastalıklarına benzeyebilir. Ancak radyografik belirtiler ayrı niteliktedir.
Akciğer ventilasyon ve perfüzyon sintigrafisi hemen her hastaya sakınca olmadan uygulanabilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında önemli bir sorun olan ventilasyon ve perflizyon anormalliklerinin değerlendirilmesine yararlı bir yöntemdir.
Kronik obstrüktif akciğer hastalığının ve solunum yetersizliğinin günlük pratik değerlendirilmesi akciğer fonksiyon testleriyle özellikle 1. saniye zorlu vital kapasite , difüzyon kapasite ve arter kan gazlarıyla (pH, Pa02 ve PaC02) değerlendirilir. Bu hastalarda kan sayımı ve elektrokardiyografide sık sık tekrarlanmalıdır.
Restriktif akciğer hastalıkları
Akciğer parenkimasının yaygın hastalıkları ve infeksiyonlar, plevra hastalıkları ve toraks deformiteleri solunum fonksiyonuna kısıtlayıcı bir etki yaparak solunum yetersizliğine sebep olurlar.
Restriktif akciğer hastalarının başlıca yakınmaları nefes darlığıdır, hastalar bunu havasızlık olarak hissederler. Gerektiği kadar akciğerlerine hava alamadıklarını söylerler. İleri derecede takipne ve giderek artan syanoz vardır. Öksürük ve balgam kronik obstrüktif akciğer hastalarında olduğu kadar önemli değildir.
Fizik incelemede solunum sesleri kaba veya normal bulunur. Bazan spontan solunumda veya yalnız öksürükten sonra akciğerlerde yaygın ince krepitan railer duyulur.
Akciğer radyografisinde yaygın infiltrasyon görülür. Ancak kısıtlayıcı akciğer hastalıklarında radyografık değişim spesifik nitelikte değildir. Hastanın özgeçmişi, klinik bulgular ve bazı laboratuvar testleri birlikte incelenirse akciğer radyografisi daha anlamlı olur. Kan sayımı, elektrokardiyografi hastalığın gidişini değerlendirmede yararlı olur. Kesin tanı için gerekirse biyopsi yapılır.
Akciğer fonksiyon testleri kısıtlayıcı solunum anormalliğini ve derecesini değerlendirmede çok yararlıdır. Bu amaca yararlı pratik testler akciğer hacimleri (özellikle vital kapasite), 1. Saniye zorlu vital kapasite, dakika ventilasyonu, difüzyon kapasitesi ve arter kan gazlarıdır.
Kardiyovasküler hastalıklar, Kardiyovasküler Hastalık
Gerek obstrüktif gerekse restriktif akciğer hastalığı giderek ilerleyerek hipoksemi, pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp hipertrofısine sebep olur. Solunum yetersizliği ve akciğer-kalp hastalığının birlikte bulunması prognozu daha da kötüleştirir. Bundan başka kronik obstrüktif veya restriktif akciğer hastalığı sol ventrikül yetersizliği ile birlikte bulunabilir. îyi bir anamnez, dikkatli bir klinik inceleme, akciğer radyografisi, EKG, akciğer fonksiyon testleri ve arter kan gazları böyle bir olasılığı değerlendirmede yararlı olurlar. Hipokseminin bulunduğu bir kalp yetersizliğinde arter kanında PC02 nin anormal bir artışı genellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığının birlikte olduğunu gösterir.
Akciğer ve kalp hastalıkları dışında diğer nedenler örneğin nöromüs-küler anormallikler, solunum merkezinin depresyonu, akut anemi, boğulma, yanma, oksijen toksisitesi, miksödem, metabolik anormallikler solunum yetersizliğine sebep olabilir.
Tedavi
Solunum yetersizliğinin tedavisine ne kadar erken başlanırsa başarı o denli fazla olur. Daha iyisi hasta solunum yetersizliğine girmeden önce tedavi edilmeli ve hastalığın ilerlememesi için gerekli önlemler alınmalıdır. Solunum yetersizliğinin en başta gelen nedeni kronik obstrüktif akciğer hastalıkları, restriktif akciğer hastalıkları ve diğer hastalıklar ve komplikasyonları ilgili hastalığın özelliklerine uyarak tedavi edilir.
Solunum yetersizliğinin hastane tedavisinde belirli bir başarı sağlan-mamışsa hasta yoğun solunum bakım birimlerine nakledilmelidir.
Kronik akciğer hastalıkları sonucu gelişen hipoksemi genellikle alve-olen hipoventilasyon ve ventilasyon / perfüzyon dengesinin bozulması ile ilgilidir. Hiperkarbi ise genellikle alveoler hipoventilasyona bağlıdır. C02 gazının oksijenden 20 kez daha fazla difüzyon niteliğinin olması hipokseminin hiperkarbiden daha önce gelişmesine sebep olur. Ciddi bir dönemde kronik obstrüktif akciğer hastalarında ve solunum yetersizliği gelişen tüm hastalarda sık sık solunum fonksiyonları ve özellikle artan kan gazları incelenmelidir. İntermitan pozitif basınç solunumu (İPBS) yoğun bakımda uygulanan önemli bir yapay ventilasyon türüdür. Solunum yetersizliği vakalarında İPBS endikasyonu hasta ve hastalığın özelliklerine göre değişir. Erişkinlerde İPBS'in başlıca endikasyonları:
1. Dakikada solunum sayısının 35 den fazla olması.
2. Vital kapasitenin 10-15 ml/kg dan az olması.
3. Nazal kateter saf oksijen solunumunda Pa02 nin 70 mm Hg den az olması.
4. PaC02 nin 60mm Hg den fazla olması.
5. Klinik belirtilerin, örneğin dispnenin ve akciğer radyografisinde lezyonların artması.
6. Gerekli tedaviye rağmen Pa02 nin azalması ve PaC02 nin artması.
Solunum yetersizliğinin başlıca nedeni olan hastalık tedavisi ön planda tutulmalıdır. Örneğin status astmatikus vakasında seçkin tedavi bronkodilatör, steroid tedavisi ve gerekirse trakeo-bronşiyal aspirasyondur. Solunum yetersizliği sol kalp yetersizliği sonucu bir akciğer ödemine bağlı ise burada seçkin tedavi diüretik, dijital, tuzsuz rejim ve oksijen tedavisidir;
Solunum yetersizliği hastalarında beslenme
Ciddi kronik obstrüktif akciğer ve solunum yetersizliği hastalarında sindirim bozuklukları sıktır. Özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalan günlük işlerini yapmak için normal kişilerden daha fazla kalori sarfederler. Hastalığa ve kişinin özellekliklerine göre bu kalori artışı değişir. Beden ağırlığının fazla olması akciğer ve kalbin daha fazla çalışmasına sebep olur. Şişman hastaların zayıflaması, normal kilolarına dönmesi, önemli bir tedavidir.
Solunum yetersizliği hastaları çok kez bazal metabolik ihtiyaçlarının yaklaşık iki katını (örneğin 3000/kalori/gün) almalıdırlar. Total lenfosit 1200 m3 den az ise solunum yetersizliğini gösterir. Bu hastalarda günlük protein 0.75-1 gm/kg dir. Ve karbonhidrat/yağ oranı çok kez 50/50 olmalıdır. Sindirim güçlüğü az olan yemekler tercih edilmelidir. Solunum sorunu yemeklerle artabilir. Bunu önlemek için günlük yemek ihtiyacını 4-6 öğünle karşılamalıdır.
Akciğer Ödemi, Akut Akciger Ödemi Tedavisi
Akciğer kapiller basıncı yükselirse veya plasma osmotik basıncı azalırsa polmoner ödem oluşur. Pulmoner ödem oluşunda başlıca etken kapiller basıncın yükselmesidir. Kapiller basıncı yükselten başlıca etken venalarda basıncın artmasıdır. Venöz basıncı artıran başlıca etken ise sol kalp hastalığıdır.
Kalp hastalığında Akciğer Ödem
Sol kalp hastalığı akciğer ödeminin en başta gelen sebebidir. Bunu diğer kalp hastalıkları izler. Akciğer ödemi önce hava boşluklarının (alveol ve bronşların) çevresinde bulunan interstisiyumda oluşur. Akciğer ödemi başlangıcında hasta dispne, ortopne ve kuru bir öksürükten yakındığı halde akciğerlerin oksültasyonunda bir belirti duyulmaz.
Akciğer ödemi vakalarında kalp genellikle genişlemiştir.
Akciğer ödeminin klasik belirtileri ciddi dispne, ortopne ve öksürüktür. Öksürük kuru nitelikte veya bol ve köpüklü bir balgamla birlikte olur. Bazı vakalarda pembe balgam veya mitral stenozunda olduğu gibi kan türkür-mesi olur. Fizik incelemede takipne, syanoz, oskültasyonda akciğer tabanlarında krepitan railer izlenir. Hastalık ilerledikçe railer üst akciğer alanlarında da duyulur. Konjestif yetersizlik belirtileri olarak sistemik ven basıncı artar, hepa-tosplenomegali ve perifer ödem oluşur.
Akciğer radyografisinde çok kez interstisiyel ve alveoler ödem birlikte görülür. Vasküler ve hiler gölgelerin sınırları belirsizleşir, interlobüler septalar kalınlaşır (Kerley B çizgileri).
Akciğer ödeminde solunum fonksiyonları
Akciğer ödeminde kısıtlayıcı nitelikte solunum fonksiyon bozuklukları oluşur. Vital kapasite, kompliyans azalır, vasküler direnç artar. Daha ciddi nitelikte ödem olursa rezidüel volüm, solunum yollarında hava akımı azalır ve solunum yollarında direnç artar. Pozitif basınçlı solunumla kompliyans artar, ancak pulmoner dirençte bir değişme olmaz. întravenöz aminofilin hem kompliyansı hem de vasküler ve bronşiyal direnci düzeltir.
Hastalarda genellikle hipoksemi vardır. İnterstisiyel ödem vakalarında hipoksemi daha ciddidir. Buna karşın arter kanırda PC02 normal veya azalmıştır. Çok ciddi ödemlerde alveoller önemli bir şekilde ödemle dolduğundan alveoler hipoventilasyon sonucu PC02 artar, bir respiratuvar asidoz gelişir. Akciğer ödeminde hipokseminin başlıca sebebi interstisiyumdaki ödem nedeniyle gaz difüzyonu için yolun uzaması ve ventilasyon/perfüzyon dengesinin bozulmasiyle ilgilidir.
Böbrek hastalıklarında akciğer ödemi gelişebilir. Bu hastalıklarda akciğer ödeminin başlıca nedeni sol kalp yetersiliğidir. Özellikle postoperatif dönemde ve yaşlılarda intravenöz sıvı verilmesiyle akciğer ödemi husule gelebilir. Kan proteinlerinin azalması akciğer ödemini kolaylaştırır.
Deniz seviyesinde yaşayan insanların bazılarında kısa bir süre, (örneğin 1-2 gün) 3000 metre veya daha yukarıya çıktıkları zaman akciğer ödemi oluşabilir. Veya bu yüksekliklerde oturanlarda birkaç hafta aşağı iklimlerde oturduktan sonra eski yerlerine döndüklerinde akciğer ödemi gelişebilir. Bu ödemin oluşunda efor ve soğuk havanın etkisi vardır. Akciğer venlerinin konstriksiyonu, hipoksi, alkalosis, akciğerlere fazla sıvı geçmesi ve pulmoner hipertansiyon yükseklik ödeminin başlıca nedenleridir. Oksijen solunumu veya hastanın deniz düzeyine götürülmesiyle hemen iyileşme sağlanır.
Akciğer ödeminde başlıca tedavi kalp veya diğer sistem hastalıklarının tedavisi ve ödemi kolaylaştırıcı etkenlerin düzeltilmesidir.
Kor Pulmonale, Solunum Yetersizliği Hastalığı
Akciğer strüktür veya fonksiyonunun anormalliği sonucu oluşan sağ ventrikül hipertrofı veya dilatasyonuna kor pulmonale adı verilir. Sol kalp hastalıklarında ve konjenital kalp hastalıklarında kor pulmonale'de olduğu gibi kalp ve akciğer anormallikleri gelişir. Ancak bu anormallikler ilgili kalp hastalığının komplikasyonudur.
Etyoloji
Kor pulmonalenin başlıca nedeni kronik obstrüktif akciğer hastalıkları (kronik bronşit ve amfizem) dir. Tüm kalp hastalıklarının %20'si kor pulmonaledir.
Kronik bronşit ve amfizem çok kez birlikte bulunduğu gibi bazı vakalarda astma ile birlikte bulunurlar. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ilerledikçe ve bazı kolaylaştırıcı etkenlerle, örneğin pnömoni gibi bir akciğer hastalığıyla kor pulmonaleye dönüşür.
Pulmoner hipertansiyon kor pulmonale ve sağ kalp yetersizliğinin oluşunda başlıca etkendir. Ve pulmoner hipertansiyonun gelişmesinde hipoksinin önemli bir katkısı vardır. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında önce eforda hipoksemi gelişir. Sonraları istirahatta da hipoksemi olur. Daha ileri hastalık döneminde hiperkarbi (kanda C02 artması) gelişir. C02'nin artması akciğerde vasküler direncin artmasına sebep olduğu gibi hipokseminin vasokonstriksiyon etkisini kolaylaştırarak pulmoner hepertansiyonun daha çok artmasına yardım eder.
Klinik belirtiler
Kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) sebep olduğu kor pulmonale hastalarının çoğu yıllarca fazla sigara içenlerdir. Kor pulmonaleden yıllarca önce dispne ve öksürük vardır. KOAH'mn ilerlemesi veya pnömoni gibi bir infeksiyon komplikasyonuyla akciğer fonksiyonları daha bozularak kor pulmonale ve daha sonra sağ kalp yetersizliğine dönüşür.
Fizik incelemede dispne, syanoz, takipne, ve hırıltılı bir solunum (Wheezing) vardır. Syanoz, kor pulmonalenin sık izlenen bir bulgusudur. Özellikle bronşektazi ve kronik bronşit bulunan vakalarda parmaklarda çomak-laşma görülür. Respiratuvar asidoz ilerlemişse hastada bilinç azalması, uyuklama ve koma olabilir. Ellerde karaciğer hastalarında izlendiği gibi tremor (asteriksis) oldukça sık görülen bir bulgudur. Dizorientasyon, baş ağrısı, konuşma bozukluğu, küçük pupilla, hızlı-sıçrayıcı nabız, sıcak ve nemli el ve papiller ödem respiratuvar asidozla ilgili diğer belirtilerdir.
Kalp yetersizliği gelişince boyun venlerinde dolgunluk (venöz basınç artması) oluşur. Sternokleidomastoid ve skalenus gibi yardımcı solunum kaslarının solunuma yardım çabalarıyle dispne daha belirli olur. Hasta bronşlarda oluşan kollapsa engel olmak için büzülmüş dudaklarından solunum yapar. Toraksın ön-arka çapı artmıştır. İnterkostal aralıklar genişlemiş ve kaburgaların solunumla ilgili hareketleri ileri derecede azalmıştır. Palpasyonda sol sternum sınırında, sağ ventrikül itmesi izlenir. Perküsyonda fazla hava ile dolu akciğerde hipersonorite alınır ve diyafrağma hareketlerinde belirli bir azalma saptanır. Kor pulmonale gelişen amfızem hastalarında karaciğer aşağı itilir. Bunu hepatemegali ile karıştırmamalıdır. Oskültasyonda solunum seslerinin hafiflediği, ekspirasyonun uzadığı, inspirasyon ve ekspirasyonda sibilan, ronflan railer duyulur.
P2 şiddetlenmiştir. Kalp ile toraks'arasındaki aralık amfizemli akciğer nedeniyle artmış olduğundan kalp sesleri güçlükle duyulur. Hasta oturtulup dinlenince sesler kulağa daha belirli gelir. Bazı vakalarda geçici aritmiler duyulur.
Sağ kalp yetersizliği vakalarında bacaklarda ödem vardır, EKG'de sağ ventrikül hipertrofisi bulguları görülür.
Radyolojik bulgular
Kalp genellikle genişler. Ancak bu genişleme her zaman belirgin değildir. Lateral radyografide kalbin ön-arka çapının büyüdüğü izlenebilir. Kuşkulu durumlarda hastanın güncel filmini eski flimleriyle veya tedaviden sonra çekilen filmle karşılaştırmalıdır. Arada fark varsa kardiyomegali kesinleşmiş olur. Amfizem-kor pulmonale vakalarında akciğerde fazla hava görünümü (hiperinflasyon) ve bazan fibrosis izlenir. Diyafrağmada aşağı itilme, yassılaşma ve kubbeleşme oluşur.
Akciğer fonksiyon testleri, Akciğer Fonksiyon Testi
Akciğer fonksiyon testleri kor pulmonale nedeninin KOAH veya başka nitelikte bir akciğer hastalığı ile ilgili olduğunu ve fonksiyonel bozukluğun derecesini aydınlatıcı olur. Hastalık ilerledikçe zorlu vital kapasitesinin 1. saniye yüzdesi (ZVK1), difüzyon kapasitesi (DA) ve arter kanında oksijen basıncı (Pa02) azalır. Daha ciddi bir durum olunca arter kanında PaC02 artarak respiratuvar asidoz gelişir. Akciğer fonksiyon testleri ve özellikle arter kan gazlan hastalığın gidişini ve tedavi başarısını değerlendirmede çok yararlıdır.
Laboratuvar incelemesi
Polisitemi kor pulmonale vakalarında sık olarak görülür. Araya giren bir infeksiyon varsa lökosit artar.
EKG Bulguları: 2/3 kor pulmonale vakasında EKG de sağ ventrikül hipertrofısi bulguları vardır. Bazı kor pulmonale vakalarında EKG normaldir.
Diğer akciğer hastalıklarında kor pulmonale
Akciğer parenkimasının ve toraksın kronik hastalıkları ileri dönemlerinde kor pulmole husule getirirler. Yaygın fibrosis, skleroderma, pnömokon-yozlar, bilateral yaygın tüberküloz, yaygın kanser metastazları, kolagen hastalıklar, sarkoidosis ve akciğer parenkimasının diğer hastalıklarıda kor pulmonaleye sebep olurlar. Pnömonektomi ve lobektomiden sonra geri kalan akciğerde amfızem, kronik bronşit gibi ilerleyici bir hastalık gelişirse kor pulmonale'ye sebep olabilir. Plevra hastalıkları, ileri derecede kifoskolyoz, Pickwick send-romu, nöropati, myopatiler ve akciğerin vasküler hastalıkları, özellikle trombo-embolide kor pulmonale oluşabilir.
Kor pulmonale tedavisi
Sağ kalp hipertrofısine sebep olan akciğer hastalığı ve varsa kalp yetersizliği tedavisi birlikte uygulanır. Ventilasyon yetersizliğinin tedavisi için infeksiyon, bronkospasm, hipoksi kontrol altına alınmalı, ayrıca diüretik ve digitalis'le kardiyak dekompansasyon tedavi edilmelidir.
Kronik bronşit ve amfizem hastalarının çoğu sigara içerler. Sigara solunum yolları direncini ve bronş salgısını arttırır. Sigara bırakılırsa hastalığın gidişi yavaşlar ve komplikasyonlar azalır. Pürülan balgam, dinlemekle lokalize veya yaygın yaş, kuru railer, lökositoz ve akciğer radyografisinde yoğunlaşma bölgeleri akciğer infeksiyonunu endike eder. Balgamda bakteri kültürü ve antibiyotik duyarlılığı (antibiogram) incelenerek gereken antibiyotik tedavisi yapılır. Bronkodilatör ilaçlar bronkospasmı azaltarak daha iyi ventilasyona yardım ederler. Hipoksemi tedavisi için çok kez %25-35 konsantrasyonunda oksijen solunumu yeterlidir.
Digital ve diüretik ilaçlar sağ kalp yetersizliğinin tedavisinde önemli bir yer alır. Tuzsuz diet uygulanmalıdır.
Hipoksemisi ve respiratuvar asidozu kontrol altına alınamayan hastalar yoğun bakım birimlerinde tedavi edilirler.
Akciğer transplantasyonu
Bazı hastalarda yapılan tedavilere rağmen sağ kalp yetersizliği ilerler ve yaşamı tehdit eder. Bu hastalarda akciğer transplantasyonu hayatı kurtarır ve yaşamı uzatır. Vakalara göre ünlateral veya bilateral akciğer transplantasyonu veya kalp akciğer transplantasyonu uygulanır
Prognoz
Kor pulmonalenin sağ kalp yetersizliğine gelişmesi prognozu kötü-leştirir. Örneğin 4 yıl içinde ölüm oranı kor pulmonale vakalarında %50 olduğu halde sağ kalp yetersizliği gelişen vakalarda %75 dir. Önemli olan sağ kalp yetersizliğini önleyici veya geciktirici tedbirleri almaktır. Bir kez sağ kalp yetersizliği başlarsa bunu daha kısalan sürelerde diğerleri izler. Hipoksemik hastalarda oksijen tedavisi pulmoner hipertansiyonun azalmasını sağlar. Bu nedenle gerektiğinde portatif gereçlerle ambulatuvar oksijen tedavisi uygulanır. Bu tedavinin uygulandığı hastalarda sağ kalp yetersizliği azalarak daha iyi bir prognoz elde edilir.
