Süperiyör Vena Kava Sendromu
Akciğer ve mediastende bulunan bir tümörün veya bazı hastalıkların vena kava süperiyöre baskı yapmasıyla oluşan "süperiyör vena kava sendromu" vakalarında kollateral ve toraks süperfısiyel venlerinde genişleme husule gelir. Başlıca klinik belirtiler yüz, boyun ve göğüste ödem, hiperemi (pletori), vücudun üst yarısında ven basıncı arttığından baş ağrısı, baş dönmesi ve boğulma duygusu, öksürük, yutma güçlüğü, uyuklama ve dispnedir. Süperiyör vena kava sendromunun başlıca nedenleri habis tümörlerdir. Nadir olarak selim hastalıkların sebep olduğu "selim süperiyör vena kava sendromu" vardır. Teşhis için bilgisayar tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MR) incelenmelerinden yararlanılır. Gerekirse venografı yapılır. Hastalık venöz basıncın artmasına ve dolaşım zamanının uzamasına sebep olur. Venografi'de tıkanıklığın olduğu yerde huni şeklinde bir görünüm selim süperiyör vena kava sendromu için önemli bir bulgudur.
Selim süperiyör vena kava sendromunun başlıca nedenleri medias-tinitis (tüberküloz ve diğer infeksiyonlar), selim tümörler, aort anevrizması, perikardit, kalp hastalıkları ve cerrahi girişimdir.
Klinik belirtileriyle selim süperiyör vena kava sendromunu teşhis etmek güçtür. Hastalığın sinsi ve yavaş ilerleyen bir prognozu olması önemlidir, aylar ve yıllar sürer. Buna karşılık habis süperiyör vena kava sendromun-da hızlı bir ilerleme vardır, bu süre haftalarla ölçülebilir.
Etkili bir kollateral dolaşım gelişen vakalarda hastalık daha selim klinik tablo gösterir. Kollateral dolaşım obstrüksiyon bölgesinin ötesinde oluşan santiarla ilgilidir.
Selim süperiyör vena kava sendromunda uygulanacak tedavi genellikle semptomatiktir. Bazı vakalarda cerrahi girişimden iyi sonuç alınır.
Aort Anevrizması, Aort Anevrizma
Mediastende görülen bir gölge tümörden başka nedenlerle de oluşabilir. Örneğin aort anevrizması, özofagus genişlemesi, hiatus hernia, paraver-tebral abse ve hematomlarda tümöre benzer radyolojik görünüm gelişir.
Aort anevrizması birçok mediasten tümörlerinin ayırıcı tanısında göz önünde bulundurulmalıdır. Lokalizasyona göre yapılan bir sınıflamada aort anevrizması üçe ayrılır: (1) asendan aorta anevrizması, (2) arkus aorta anevrizması ve (3) desendan aorta anevrizması.
Asendan aorta anevrizması öne ve sağa yönelen bir gelişme gösterir. Sternumu aşındırır ve öne belirlenen bir pulsasyon oluşturur ki teşhis için önemli bir bulgudur. Arkus aorta anevrizması gelişince komşu strüktüre baskı yaparak madeni öksürük, hemoptizi, ses kısıklığı, yüz ve üst ekstremitelerde syanoza sebep olur. Bu tür anevrizmalar orta mediastende gelişerek aort penceresini daraltırlar. Desendan toraks aorta anevrizmaları klinik belirti oluşturmadan gelişerek kolumna vertebraliste aşınmaya sebep olabilirler. înen oarta anevrizmaları çok kez arteriyosklerotik niteliktedir. Kalsifıkasyon toraks aorta anevrizmalarında oldukça sık görülür.
Aort anevrizmalarının klinik belirtileri hastalığın yeri ve büyüklüğüne göre değişir. Anevrizma vena kava süperiyöre baskı yaparsa venöz basınçta artma, boyun, yüz ve omuzlarda ödem oluşur. Trakea ve bronşlara baskı, öksürük ve dispneye, özofagusa baskı disfajiye sebep olur. Asendan aorta anevrizmasında sternum aşınması, arkus aorta anevrizmasında ciddi ağrı belirtileri vardır. İnen aortanın anevrizması vertebra ve kostaların erken aşınmasına sebep olur. Disekan anevrizmada olduğu gibi aorta strüktüründe harabiyet veya anormal değişim olursa retrosternal bölgede ani ve ciddi bir ağrı başlar,, myokard infarktüsü ağrısı ile karıştırılır. Hastalarda şok, heyecan, terleme, takipne, taşirkardi ve hipertansiyon vardır. Disekan anevrizma kuşkusu olunca karotid, brakiyal, radyal ve femoral arterlerin pulsasyonu sık sık palpe edilmelidir.
Toraks aorta anevrizması tanısında radyolojik incelemenin özellikle bilgisayar tomografinin önemli bir yeri vardır. Teşhisde kuşku varsa aortografı yapmalıdır. Bronkoskopi tehlikelidir, aortanın ruptürüyle ani ölüm olabilir.
Aort anevrizmasında tedavi hastalığın lökolizasyonuna, klinik ve radyolojik bulgulara göre değişir. Akut-ciddi "fatal" vakalarda cerrahi girişim uygulanır.
Mediastinitis
Akut mediastinitis vakaların çoğunda özofagus perforasyonundan ileri gelir. Özofagus perforasyonunun başlıca nedenleri yabancı cisim, kanser, özofagoskopi kompilkasyonu ve kusmadır. Akut mediastinitis hastalarında ani bir retrosternal ağrı gelişerek hastalık boyuna yayılır. Titreme ile ateş yükselir. Vena kava süperiyöre baskı belirtileri görülebilir. Özofagus perforasyonu ile ilgili akut mediastinitis vakalarında çok kez boyun yumuşak dokusunda, deri altında anfizem(hava) vardır. Kalp apeksinde oskültasyonda mediasten amfizemi ile ilgili olarak "Hamman belirtisi" duyulur. Hamman belirtisi kalp atımı ile değişen bir çıtırtının duyulmasıdır. Perikard içinde hava olduğu zaman duyulur. Akut mediastinitis tedavisi gecikirse özofagus, mediasten, bronş veya plevrada abse gelişebilir.
Akut mediastinitis vakalarının radyografisinde üst bölümünde daha çok olmak üzere mediastenin homojen ve çevresi belirli bir şekilde genişlediği görülür. Mediastinitis özofagus delinmesiyle ilgili ise mediastende ve boyunda hava görülebilir. Hasta radyoopak madde yutunca bunun periözofagus boşluğa veya plevraya gitmesi tanıyı doğrular.
Akut mediastinitis uygun antibiyotik ve parenteral beslenme ile tedavi edilir. Bu tedaviden başarılı sonuç alınmazsa cerrahi girişim (özellikle cerrahi direnaj) uygulanmalıdır.
Kronik mediastinitisin başlıca nedenleri tüberküloz, mantar infeksiyonları, sarkoidosis, silikosisdir. Bu hastalıklar mediastende kronik granülomatoz ve fibroz türde histopatolojik değişiklikler yaparlar. Türkiye'de tüberküloz kronik mediastinitisin önemli bir nedenidir.
Kronik mediastinitis hastalarının çoğunda klinik belirti yoktur. Bazı vakalarda vena kava süperiyör, özofagus, trakea ve bronşa baskı belirtileri, nadir olarak özofagus bronş fıstülü gelişir. Vena kava süperiyöre baskı belirtisi olarak hastalarda baş dönmesi, baş ağrısı, kulak çınlaması, yüz, boyun ve kollarda şişme vardır. Kollateral dolaşım arttıkça bu belirtiler azalır. Ateş yoktur veya sübfebril niteliktedir.
Akciğer radyografisinde mediasten gölgelerinde anormal bir değişme görülmesiyle kronik mediastinitis tanısı kuşkulanılır. Bilgisayar tomografi, skalen lenf biyopsisi ve özellikle mediastinoskopi yoluyla uygulanan doku biyopsisi ile tanı doğrulanır. Biyopside alınan dokunun histopatolojik ve kültür incelenmesi yapılır.
Nörojen Tümörler
Nörojen tümörler genellikle arka mediastende lokalize olurlar. Başlıca nörojen tümör nörofibroma olup genellikle selimdir. Nörofibromaların şekilleri haltere benzediğinden "halter tümörü" adı da verilir. Vertebralarda erozyon veya intervertebral foramenlerde genişleme yaparlar. Maliyn bir gelişmeye veya büyüyerek baskı belirtilerine sebep olduklarından ameliyatla çıkarılmalıdırlar. Teşhis çok kez ameliyatla doğrulanır.
Tiroid Tümörleri (İntratorasik Goitre), Tiroid Tümörü
İntratorasik goitre sık görülen bir anteriyör mediasten tümörüdür. Vakaların dörtte üçünde kitle tiroidin alt ucu veya istmusundan gelişerek tra-keanın önünde anteriyör mediastene iner. Bunlar genellikle nontoksik nodül-lerdir. Bazı vakalarda tirotoksikoz vardır. Karsinoma'ya gelişme seyrektir. Vakaların yaklaşık dörtte birinde kitle tiroidin arkasından gelişerek arka mediastene iner ve posteriyör mediastende lokalize olurlar.
İntratorasik goitre vakalarının çoğunda klinik belirti yoktur. Başlıca klinik belirtiler trakea kompresyonu ile ilgili solunum güçlükleri, inspirasyon ve ekspirasyon stridor'u, ses kısıklığı ve tirotoksikoz belirtileridir. Trakea kompresyonuna bağlı solunum güçlükleri boyun hareketleriyle artar. Ses kısıklığı rekürent larenks sinirine baskı ile ilgilidir; selim goitre adenomalarında da izlenebilir. Posteriyör mediasten goitre vakalarının bazılarında disfaji ve "vena kava süperiyör sendromu" belirtileri vardır. Fizik incelemede, hasta yutkunduğu zaman goitre'nın supresternal bölgeye çıktığı palpe edilebilir.
Radyolojik incelemede ön mediastenin üst bölümünde düz veya dilimli, çevresi iyice belirli homojen bir yoğunlaşma görülür. Kalsifıkasyon oldukça sıktır ve tanı için önemli bir bulgudur. Anteriyör meidasten goitre'ı trakeayı arkaya ve yana iter. Posteriyör mediasten goitre'ı ise trakeayı öne, özofagusu arkaya ve yana iter.
Paratiroid Tümörleri
Anteriyör mediastenin nadir tümörleridir. Genellikle çok küçük olduklarından radyografide görülmezler. Bazı vakalarda paratiroid tümörü mediastende anormal ünilateral bir kitle olarak görülür. Bazı vakalarda ise lokal kompresyon belirtileri vardır.
Paratirioid tümörleri klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgularla teşhis edilirler. Bu tümörlerin çoğu aktivite gösterdiklerinden hastalarda anoreksi, halsizlik, yorgunluk, bulantı, kusma, kabız ve kaslarda tonus azalması gibi klinik belirtiler vardır. Kemiklerin radyografık incelemesinde hiperparatiroidizm ile ilgili değişiklikler görülür. Laboratuvar incelemesinde hiperkalsemi, hipofosfatemi, serum alkali fosfatazında artma ve hiperkalsiuri bulguları vardır.
Lenfoma ve Lenfadenopatiler
Orta mediastende görülen kitlelerin yaklaşık %90'ı maliyn niteliktedir. Bu maliyn gelişmelerin önemli bir oranı lenfomalarla ilgilidir. Mediastende görülen ikinci grup maliyn lezyonlar akciğer, gastrointestin veya böbrekten kökenli kanserlerdir. Mediasten lenfadenopatilerinin bronkopulmoner lenf akımı ile yakın bir ilişkisi vardır. Diğer bir deyimle mediasten adenopatisi olunca bronkopulmoner gangliyonlarda da bir büyüme izlenir. Primer lezyon akciğerde ise lenfadenopati genellikle ünilateraldir. Bazı primer akciğer kanserlerinde, özellikle küçük hücreli kanserlerde önemli mediasten lenfadenopatisi görüldüğü halde parenkima lezyonu ya gözden kaçacak kadar küçüktür veya hiç görülmez.
Metastatik mediasten adenopatisi olan hastaların çoğunda retrosternal ağrı, ateş, öksürük ve dispne gibi belirtiler vardır. Dispnenin birden belirip hızla ilerlemesi akciğerlerde yaygın lenfatik bir yayılmayı endike eder. Vena kava süperiyör sendromu, ses kısıklığı, frenik felci ve Horner sendromu da olukça sık izlenen belirtilerdendir.
Tüberküloz, histoplasmosis ve sarkoidosis lenfadenopatiye ve madias-tinitise sebep olurlar. Bu hastalıklar öncelikle paratrakea ve trakeo-bronşiyal adenopatilerini oluştururlar. İnfeksiyon kökenli granülomatoz gelişiminde lenfadenopati öncelikle ünilateraldir. Sarkoidoz'da ise lenfadenopati çok kez bilateral ve simetrikdir. Mediasten sarkoidoz adenopatilerinin diğer bir özelliği hemen her vakada bronkopulmoner adenopatilerin birlikte bulunmasıdır. Lenf bezlerinde kalsifıkasyon görülmesi genellikle etyolojinin infeksiyon niteliğinde olduğunu endike eder.
Kistler
Mediasten kistlerinin insidensi nadirdir. Genellikle selimdir. Bronkojen ve dermoid kistler mediastende en çok görülen kistlerdir. Bron-kojen kistler üst mediastende, bifürkasyona yakın bölgelerde trakea, hilus, özofagusa komşu olarak veya mediastenin herhangi bir bölgesinde bulunurlar. Çoğu oval veya yuvarlakdır. Bazı kistler bronşlara boşalarak hidroaerik bir seviye gösterirler. Bronş iştiraki olanlarda infeksiyon ve mediasten abseleri oluşabilir. Mediasten kistleri genellikle radyografik incelemede teşhis edilirler.
Ekinokok kistleri (hidatik kist) mediastende lokalize olabilirler ve bazan bronşlara açılırlar. Hidatik kist akciğerin parazit hastalıkları konusunda yazıldı.
Timus Tümörleri (Timoma Nedir)
Timusun primer tümörlerine timoma adı verilmektedir. Timomalar selim veya habis olabilir. Çok kez tümörün selim veya habis olduğunu gösteren klinik veya radyolojik belirti yoktur. Maliyn timomalar komşu organlan istila ederek fatal komplikasyonlara sebep olur. Timomaların uzak metastazları nadirdir.
Myastenia gravis timoma vakalarında sık olarak izlenir. Timektomi yapılan vakaların bazılarında myastenia gravis belirtileri kaybolur veya önemli bir azalma izlenir. Ancak bazı hastalarda cerrahi girişimden sonra myastenia gravis belirtilerinde değişme olmaz. Bu nedenle timoma veya timus beziyle myastenia gravis arasındaki ilişki kesin değildir. Başlıca myastenia gravis belirtileri halsizlik, kas zayıflığıdır. Kas zayıflığı göz kapaklarının pitosis'i, uyuklama, çiğneme ve yutkunma güçlüğü, öksürük, dispne, ses kısıklığı gibi belirtilere sebep olur. Ses kısıklığını meydana çıkarmak için hastaya sayı saydırılır. 40 veya 50 ye erişildiği zaman hastanın sesi değişir, saymakta güçlük çeker. Dispne önce eforda daha sonra istirahatta belirlenir. Öksürük zayıf niteliktedir. Bazı hastalar ekspektorasyon ihtiyacı duydukları halde öksürükleri kuvvetli olmadığı için balgam çıkaramadıklarından yakınırlar. Bu önemli bir belirtidir.
Timoma vakalarında Cushing sendomu, agammaglobulinemi, aplastik anemi, trombositopeni ve lökopeni gibi hematolojik anormallikler de izlenir.
Selim timomalar klinik belirti vermezler, genellikle yavaş büyürler. Bunlar radyografık incelemeyle anlaşılır. Habis timomalar giderek büyüyerek trakea, süperiyör vena kava, perikard ve diğer komşu strüktüre infıltre olurlar. Myastenia gravis belirtileriyle birlikte bulunan ön mediastende lokalize bir tümör genellikle timomadır.
Timomalar sternumun arkasında ön mediastende lokalizedir. Standart radyografide çok kez kardiyovasküler gölgeler arasında saklı kalır. Yan ve oblik radyografilerle özellikle tomografiyle daha objektif görüntü sağlanır.
Timomalar radyografide başlıca iki şekilde görülürler. Birinci türünde tümörün oval veya dilimli olduğu görülür, içinde kalsifikasyon olabilir. İkinci tür tümör bir levha şeklinde olup perikarda veya büyük damarlara bitişiktir, teşhis edilmeleri güçtür. Standart radyografide üst mediastenin sağ veya sol sınırının genişlediği görülür. Plak şeklinde timomaların yan radyografide görünümleri daha belirlidir. Diğer bir belirti lateral veya oblik radyografilerde semitik burun şeklinde (yahudi burnu) bir görünüm olmasıdır; Ayrıntılı radyolojik görünüm için Bilgisayar Tomografi yapılır.
Timomada seçkin tedavi timektomidir. Timektomiden sonra bazı vakalarda myastenia gravis belirtileri kaybolur veya azalır. Kan anormallikleri ve diğer anormallikler çok kez kaybolur.
Mediasten Hastalıkları
Mediasten sağ ve sol akciğerlerin medyal bölümünü örten plevralar arasında kalan boşluk olup, toraksın üst açıklığından diyafragmalara kadar uzanır. Ön sınırında sternum, arkada toraks vertebraları ve yanda plevraların mediasten bölümleri vardır. Mediasten ve hastalıklarının kolay tanımlanması için mediasten dört bölgeye ayrılır:
1. Üst mediasten. Perikardiyum üstünde bulunan mediasten boşluğu olup arkada ilk dört toraks vertebraları, önde manubriyum sterni ve yanlarda mediasten plevraları tarafından sınırlanmıştır.
2. Ön mediasten. Perikardiyum'un önünde üst mediasten'in altında ve sternumun arkasında yer alır.
3. Orta mediasten. Üst mediastenin altındadır. Kalp ve perikardium burada yer alır.
4. Arka mediasten. Kalbin arkasında ve alt sekiz toraks vertebralarının önünde yer alır.
Mediasten hastalıkları toraks hastalıklarının küçük bir bölümünü teşkil eder. Klinik ve radyolojik benzerlikleri nedeniyle teşhisleri güçtür.
Mediastende bulunan kitlelerin %40 dan fazlası habis tümörlerdir. Ve bu habis tümörlerin çoğu ön ve orta mediasten bölümlerinde lokalize olurlar. Bu hastalıkların çoğunda başlangıçta klinik belirti olmadan gizli bir gelişme vardır. Rutin akciğer radyografisinde çok kez özellik göstermeyen mediasten genişlemesi görülür. Ayrıntılı görünüm için bilgisayar tomografi yapılır.
Mediasten Tümörleri
Mediastenin tümörleri mediastende bulunan vital organlara baskı yaparak mediastinit veya ampiyem ve maliyn dejenerasyon gibi ciddi komplikasyonlara sebep olurlar.
Klinik belirtiler. Mediastenin selim tümörleri klinik belirti vermeden veya kuşkulu hafif klinik belirtilerle gelişir. Selim tümörler ağrı belirtisi yapmadan veya kunt hafif bir ağrı veya baskı duyarlığı ile çok büyük bir cesamete erişebilir. Genellikle ciddi toraks ağrıları maliyn bir tümörle ilgilidir. Ağrı tümörün brakiyal pleksüse, interkostal sinirlere, kemik ve plevraya baskısı veya infiltrasyonuyla gelişir. Solunum yolları ve akciğer parenkiması belirtileri olarak öksürük, dispne, stridor, ortopne ve syanoz vardır. Frenik sinirine baskı ile hıçkırık veya diyafragma felci, rekürent larenks siniri ile ilgili olarak ses kısıklığı, vagus ile ilgili olarak bradikardi, kusma ve Horner sendromu gelişebilir. Tümörün özofagusa ilerlemesi disfajiye sebep olur. Tümörün vena kavaya ilerleyip onu daraltmasiyle syanoz, kollateral ven dilatasyonları ve ödem gelişir. Vena kava obstrüksiyon belirtileri başlangıçta yalnız eforda veya vücut büküldüğü zaman kendini gösterir.
Ateş, zayıfllama, halsizlik ve anemi gibi sistemik belirtiler çok kez maliyn bir tümörle ilgilidir. Selim tümörlerde sistemik belirtiler nadirdir. Bazan selim tümörlerin infeksiyon komplikasyonu yapması sistemik belirtilere sebep olabilir.
Genellikle muayenede anormal bulgular yoktur veya belirtisizdir. Önemli bir strüktüre komplikasyon oluşmuşsa örneğin bronş tıkanması veya frenik sinirine baskı veya plevra sıvısı varsa ilgili fizik inceleme bulguları izlenir. Mediasten matitesinin artması ön mediastende lokalizasyon gösteren tümörle ilgili sık izlenen bir belirtidir.
Tanı
Mediasten tümörlerinin tanısı için iyi bir radyolojik inceleme özellikle Bilgisayar Tomografi gerekir. Bu konuda radyoskopi ihmal edilmemelidir. Ozofagus'un baryumla yapılan radyolojik incelenmesi mediasten tümörünün bu organla ilgisini gösterir.Magnetik resonans tümörle ilgili vasküler anormalliklerin görünümünü sağlar. Larenks veya trakeanın üstüne yapışık bir tümör varsa yutkunma ile toraks üst açıklığı yukarıya hareket eder. Bu tümörler sıklıkla tiroid kökenlidirler.
Selim tümörler çok yavaş büyürler. Hızla büyüyen tümörler genellikle habis niteliktedir. Fizik inceleme tanıda radyolojik incelemeden daha az önemlidir. Ancak fizik incelemede izlenen basit bir anormal bulgu büyük bir önem taşıyabilir. Örneğin boyun ve üst ekstremite venlerinde basınç artması süperiyör vena kava obstrüksiyonu sendromunda izlenen objektif bir bulgudur. Dolaşım süresi (kol-dil süresi) nin artması süperiyör vena kava sendromunda izlenen diğer önemli bir bulgudur.
Ses tellerinde paraliz kuşkusu varsa larengoskopi gerekir. Mediasten tümörünün bronşla ilgili olduğu kanısı varsa bronkoskopi yapılmalıdır. Aort anevrizması vakalarında aortografi tanıyı doğrular.
Mediasten tümörlerinin tanısında iki özellikten yararlanılır: (1) tümörün yeri, (2) tümörün nitelikleri.
(1) Tümörün yeri. Substernal goitre, teratoma, dermoid kistler ve timüs tümörleri genellikle ön mediastende lokalizasyon gösterirler. Lenfomaların en çok görüldüğü mediasten bölgesi orta mediastendir. Nörojen tümörler genellikle arka mediastende paravertebral bölgede lokalize olurlar .
(2) Tümörün nitelikleri. Teratoid ve nörojen tümörler genellikle ünilateraldir. Fibroma, timoma, ve genişlemiş tiroid tümörleri bilateraldir. Tümörde kalsifikasyon görülürse tiroid adenoması ve teratoma kuşkulanılır. Teratoid tümörlerde diş ve kemik görülebilir. Nörojenik tümörler vertebrada erozyon yaparlar. Selim tümörlerin sınırları genellikle iyice belirlidir. Çevreleri belirsiz olan veya iyice belirlenemiyen tümörlerin habis olması muhtemeldir. Kistlerin çevreleri genellikle iyice belirlidir. Teratomalarm lobüler bir görünümü vardır. Substernal tiroid yutkunma ile hareket eder.
Mediastinoskopi mediasten hastalığının tanısı ve prognozunun değerlendirilmesinde önemli bir yöntemdir. Mediastinoskopi özellikle maliyn hastalıkların tanısında yararlıdır.
Mediastende görülen bir gölge tümörden başka anormalliklerle ilgili olabilir. Örneğin aort anevrizması, özofagus genişlemesi, hiatus hermia, paravertebral abse ve hematomlarda tümöre benzer radyolojik görünüm gelişebilir.
Mediasten Hastalıkları
Timus Tümörleri (Timoma Nedir)
Lenfoma ve Lenfadenopatiler
Nörojen Tümörler
Mediastinitis
Aort Anevrizması
Süperiyör Vena Kava Sendromu
Solunum Yetersizliği, Solunum Yolları Yetersizliği
Solunum yetersizliği ve solunum iflası akciğerlerin istirahatta dahi gaz değişimini gerektiği kadar yapamamasıdır. Solunum iflası solunum yetersizliğinin daha ileri bir dönemi olmasına rağmen klinik ve fızyopatolojik olarak bu iki kavramı ayırmak güçtür.
Klinik olarak solunum yetersizliği solunumun nefes darlığıyla ve güçlükle yapıldığını gösterir. Solunum yetersizliğinde olan hasta tüm çabasına karşın akciğerlerine giren ve çıkan havanın yetersiz olduğunu, daha iyi bir solunum yapamadığım yakınır ve havasızlık veya hava açlığı duyar. Solunum yetersizliği başlangıcında yalnız hipoksemi vardır. Pa02 istirahatta 60mm Hg den azdır. Hastalık ilerleyince PaC02 normal sınır 45 mm Hg üstüne çıkarak respiratuvar asidoz gelişir. Solunum yetersizliği akut veya kronik olabilir.
Bir hastada Pa02 birdenibire 50 mm Hg nin altına düşerse ve PaC02 50mm Hg nin üstüne çıkarsa genellikle akut solunum yetersizliği söz konusu olur. Solunum yetersizliğinin başlıca nedeni kronik obstrüktif akciğer hastalığıdır. Bu hastalarda solunum yetersizliğine götüren patofızyolojik anormallik genellikle ventilasyon anormalliği (alveoler hipoventilasyon) ve ventilasyon/-perfüzyon dengesinin bozulmasıdır. Solunum yetersizliğinin diğer nedenleri restriktif akciğer hastalıkları, kardiyo-vasküler hastalıklar, nöromüsküler hastalıklar ve solunum merkezinin depresyonudur.
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
Solunum yetersizliği olan bir hastada önce kronik obstrüktif akciğer hastalığı olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu hastalığın tanısında anamnez önemlidir. Üst solunum yolları infeksiyonlarının sıklıkla yinelenmesi kronik obstrüktif akciğer hastalığı tanısı için önemlidir. Bu hastalarda ya giderek ya birdenbire artan bir dispne vardır. Dispne başlangıçta eforda hissedilir. Daha sonraları istirahat dispnesi oluşur.
Fizik incelemede ek bronş seslerinin (sibilan, ronflan railer) duyulması solunum yollarında tıkanıklığı endike eder. Railer ne kadar kaba ise tıkanıklığın bulunduğu bronşlar o denli geniştir ve genellikle o denli balgam salgısı vardır. Maksimal bir ekspirasyonun sonunda duyulabilen sibilan railer küçük bronşların obstrüksiyonunu endike eder, bu railer bazan trakea düzeyinde daha iyi duyulur. Akciğerlerin değişik bölgelerinde değişik nitelikte solunum seslerinin duyulması homojen olmayan bir ventilasyon belirtisidir, kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında sık izlenir ve solunum yetersizliğinin önemli bir nedenidir. Hastalık hafif nitelikte ise fizik incelemede normal bulgular elde edilebilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında radyolojik inceleme hastalığın tanısı ve derecesi bakımından pek yararlı olmaz. Ancak amfızem hastalarında aşağıda yazılı radyolojik belirtilerden iki veya üçünün bulunması tanı için önemlidir: (1) diyafrağmaların yassılaşması, (2) retrosternal hava bölgesinin 3 sm den çok olması, (3) sternum ve diyafrağma arasındaki açının 90 dereceden çok olması ve (4) fazla havalı bölgelerin bulunması. Bundan başka akciğer periferlerinde vasküler gölgeler azalır, kalp küçük görünür, ana pulmoner arterler genişler. Akciğerde kronik infeksiyon değişikliği daha çok kronik bronşit vakalarında izlenir. Akciğer radyografisinin ayırıcı tanıda önemli yeri vardır. Örneğin pnömokonyosis ve infeksiyonların klinik belirtileri obstrüktif akciğer hastalıklarına benzeyebilir. Ancak radyografik belirtiler ayrı niteliktedir.
Akciğer ventilasyon ve perfüzyon sintigrafisi hemen her hastaya sakınca olmadan uygulanabilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında önemli bir sorun olan ventilasyon ve perflizyon anormalliklerinin değerlendirilmesine yararlı bir yöntemdir.
Kronik obstrüktif akciğer hastalığının ve solunum yetersizliğinin günlük pratik değerlendirilmesi akciğer fonksiyon testleriyle özellikle 1. saniye zorlu vital kapasite , difüzyon kapasite ve arter kan gazlarıyla (pH, Pa02 ve PaC02) değerlendirilir. Bu hastalarda kan sayımı ve elektrokardiyografide sık sık tekrarlanmalıdır.
Restriktif akciğer hastalıkları
Akciğer parenkimasının yaygın hastalıkları ve infeksiyonlar, plevra hastalıkları ve toraks deformiteleri solunum fonksiyonuna kısıtlayıcı bir etki yaparak solunum yetersizliğine sebep olurlar.
Restriktif akciğer hastalarının başlıca yakınmaları nefes darlığıdır, hastalar bunu havasızlık olarak hissederler. Gerektiği kadar akciğerlerine hava alamadıklarını söylerler. İleri derecede takipne ve giderek artan syanoz vardır. Öksürük ve balgam kronik obstrüktif akciğer hastalarında olduğu kadar önemli değildir.
Fizik incelemede solunum sesleri kaba veya normal bulunur. Bazan spontan solunumda veya yalnız öksürükten sonra akciğerlerde yaygın ince krepitan railer duyulur.
Akciğer radyografisinde yaygın infiltrasyon görülür. Ancak kısıtlayıcı akciğer hastalıklarında radyografık değişim spesifik nitelikte değildir. Hastanın özgeçmişi, klinik bulgular ve bazı laboratuvar testleri birlikte incelenirse akciğer radyografisi daha anlamlı olur. Kan sayımı, elektrokardiyografi hastalığın gidişini değerlendirmede yararlı olur. Kesin tanı için gerekirse biyopsi yapılır.
Akciğer fonksiyon testleri kısıtlayıcı solunum anormalliğini ve derecesini değerlendirmede çok yararlıdır. Bu amaca yararlı pratik testler akciğer hacimleri (özellikle vital kapasite), 1. Saniye zorlu vital kapasite, dakika ventilasyonu, difüzyon kapasitesi ve arter kan gazlarıdır.
Kardiyovasküler hastalıklar, Kardiyovasküler Hastalık
Gerek obstrüktif gerekse restriktif akciğer hastalığı giderek ilerleyerek hipoksemi, pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp hipertrofısine sebep olur. Solunum yetersizliği ve akciğer-kalp hastalığının birlikte bulunması prognozu daha da kötüleştirir. Bundan başka kronik obstrüktif veya restriktif akciğer hastalığı sol ventrikül yetersizliği ile birlikte bulunabilir. îyi bir anamnez, dikkatli bir klinik inceleme, akciğer radyografisi, EKG, akciğer fonksiyon testleri ve arter kan gazları böyle bir olasılığı değerlendirmede yararlı olurlar. Hipokseminin bulunduğu bir kalp yetersizliğinde arter kanında PC02 nin anormal bir artışı genellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığının birlikte olduğunu gösterir.
Akciğer ve kalp hastalıkları dışında diğer nedenler örneğin nöromüs-küler anormallikler, solunum merkezinin depresyonu, akut anemi, boğulma, yanma, oksijen toksisitesi, miksödem, metabolik anormallikler solunum yetersizliğine sebep olabilir.
Tedavi
Solunum yetersizliğinin tedavisine ne kadar erken başlanırsa başarı o denli fazla olur. Daha iyisi hasta solunum yetersizliğine girmeden önce tedavi edilmeli ve hastalığın ilerlememesi için gerekli önlemler alınmalıdır. Solunum yetersizliğinin en başta gelen nedeni kronik obstrüktif akciğer hastalıkları, restriktif akciğer hastalıkları ve diğer hastalıklar ve komplikasyonları ilgili hastalığın özelliklerine uyarak tedavi edilir.
Solunum yetersizliğinin hastane tedavisinde belirli bir başarı sağlan-mamışsa hasta yoğun solunum bakım birimlerine nakledilmelidir.
Kronik akciğer hastalıkları sonucu gelişen hipoksemi genellikle alve-olen hipoventilasyon ve ventilasyon / perfüzyon dengesinin bozulması ile ilgilidir. Hiperkarbi ise genellikle alveoler hipoventilasyona bağlıdır. C02 gazının oksijenden 20 kez daha fazla difüzyon niteliğinin olması hipokseminin hiperkarbiden daha önce gelişmesine sebep olur. Ciddi bir dönemde kronik obstrüktif akciğer hastalarında ve solunum yetersizliği gelişen tüm hastalarda sık sık solunum fonksiyonları ve özellikle artan kan gazları incelenmelidir. İntermitan pozitif basınç solunumu (İPBS) yoğun bakımda uygulanan önemli bir yapay ventilasyon türüdür. Solunum yetersizliği vakalarında İPBS endikasyonu hasta ve hastalığın özelliklerine göre değişir. Erişkinlerde İPBS'in başlıca endikasyonları:
1. Dakikada solunum sayısının 35 den fazla olması.
2. Vital kapasitenin 10-15 ml/kg dan az olması.
3. Nazal kateter saf oksijen solunumunda Pa02 nin 70 mm Hg den az olması.
4. PaC02 nin 60mm Hg den fazla olması.
5. Klinik belirtilerin, örneğin dispnenin ve akciğer radyografisinde lezyonların artması.
6. Gerekli tedaviye rağmen Pa02 nin azalması ve PaC02 nin artması.
Solunum yetersizliğinin başlıca nedeni olan hastalık tedavisi ön planda tutulmalıdır. Örneğin status astmatikus vakasında seçkin tedavi bronkodilatör, steroid tedavisi ve gerekirse trakeo-bronşiyal aspirasyondur. Solunum yetersizliği sol kalp yetersizliği sonucu bir akciğer ödemine bağlı ise burada seçkin tedavi diüretik, dijital, tuzsuz rejim ve oksijen tedavisidir;
Solunum yetersizliği hastalarında beslenme
Ciddi kronik obstrüktif akciğer ve solunum yetersizliği hastalarında sindirim bozuklukları sıktır. Özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalan günlük işlerini yapmak için normal kişilerden daha fazla kalori sarfederler. Hastalığa ve kişinin özellekliklerine göre bu kalori artışı değişir. Beden ağırlığının fazla olması akciğer ve kalbin daha fazla çalışmasına sebep olur. Şişman hastaların zayıflaması, normal kilolarına dönmesi, önemli bir tedavidir.
Solunum yetersizliği hastaları çok kez bazal metabolik ihtiyaçlarının yaklaşık iki katını (örneğin 3000/kalori/gün) almalıdırlar. Total lenfosit 1200 m3 den az ise solunum yetersizliğini gösterir. Bu hastalarda günlük protein 0.75-1 gm/kg dir. Ve karbonhidrat/yağ oranı çok kez 50/50 olmalıdır. Sindirim güçlüğü az olan yemekler tercih edilmelidir. Solunum sorunu yemeklerle artabilir. Bunu önlemek için günlük yemek ihtiyacını 4-6 öğünle karşılamalıdır.
Akciğer Ödemi, Akut Akciger Ödemi Tedavisi
Akciğer kapiller basıncı yükselirse veya plasma osmotik basıncı azalırsa polmoner ödem oluşur. Pulmoner ödem oluşunda başlıca etken kapiller basıncın yükselmesidir. Kapiller basıncı yükselten başlıca etken venalarda basıncın artmasıdır. Venöz basıncı artıran başlıca etken ise sol kalp hastalığıdır.
Kalp hastalığında Akciğer Ödem
Sol kalp hastalığı akciğer ödeminin en başta gelen sebebidir. Bunu diğer kalp hastalıkları izler. Akciğer ödemi önce hava boşluklarının (alveol ve bronşların) çevresinde bulunan interstisiyumda oluşur. Akciğer ödemi başlangıcında hasta dispne, ortopne ve kuru bir öksürükten yakındığı halde akciğerlerin oksültasyonunda bir belirti duyulmaz.
Akciğer ödemi vakalarında kalp genellikle genişlemiştir.
Akciğer ödeminin klasik belirtileri ciddi dispne, ortopne ve öksürüktür. Öksürük kuru nitelikte veya bol ve köpüklü bir balgamla birlikte olur. Bazı vakalarda pembe balgam veya mitral stenozunda olduğu gibi kan türkür-mesi olur. Fizik incelemede takipne, syanoz, oskültasyonda akciğer tabanlarında krepitan railer izlenir. Hastalık ilerledikçe railer üst akciğer alanlarında da duyulur. Konjestif yetersizlik belirtileri olarak sistemik ven basıncı artar, hepa-tosplenomegali ve perifer ödem oluşur.
Akciğer radyografisinde çok kez interstisiyel ve alveoler ödem birlikte görülür. Vasküler ve hiler gölgelerin sınırları belirsizleşir, interlobüler septalar kalınlaşır (Kerley B çizgileri).
Akciğer ödeminde solunum fonksiyonları
Akciğer ödeminde kısıtlayıcı nitelikte solunum fonksiyon bozuklukları oluşur. Vital kapasite, kompliyans azalır, vasküler direnç artar. Daha ciddi nitelikte ödem olursa rezidüel volüm, solunum yollarında hava akımı azalır ve solunum yollarında direnç artar. Pozitif basınçlı solunumla kompliyans artar, ancak pulmoner dirençte bir değişme olmaz. întravenöz aminofilin hem kompliyansı hem de vasküler ve bronşiyal direnci düzeltir.
Hastalarda genellikle hipoksemi vardır. İnterstisiyel ödem vakalarında hipoksemi daha ciddidir. Buna karşın arter kanırda PC02 normal veya azalmıştır. Çok ciddi ödemlerde alveoller önemli bir şekilde ödemle dolduğundan alveoler hipoventilasyon sonucu PC02 artar, bir respiratuvar asidoz gelişir. Akciğer ödeminde hipokseminin başlıca sebebi interstisiyumdaki ödem nedeniyle gaz difüzyonu için yolun uzaması ve ventilasyon/perfüzyon dengesinin bozulmasiyle ilgilidir.
Böbrek hastalıklarında akciğer ödemi gelişebilir. Bu hastalıklarda akciğer ödeminin başlıca nedeni sol kalp yetersiliğidir. Özellikle postoperatif dönemde ve yaşlılarda intravenöz sıvı verilmesiyle akciğer ödemi husule gelebilir. Kan proteinlerinin azalması akciğer ödemini kolaylaştırır.
Deniz seviyesinde yaşayan insanların bazılarında kısa bir süre, (örneğin 1-2 gün) 3000 metre veya daha yukarıya çıktıkları zaman akciğer ödemi oluşabilir. Veya bu yüksekliklerde oturanlarda birkaç hafta aşağı iklimlerde oturduktan sonra eski yerlerine döndüklerinde akciğer ödemi gelişebilir. Bu ödemin oluşunda efor ve soğuk havanın etkisi vardır. Akciğer venlerinin konstriksiyonu, hipoksi, alkalosis, akciğerlere fazla sıvı geçmesi ve pulmoner hipertansiyon yükseklik ödeminin başlıca nedenleridir. Oksijen solunumu veya hastanın deniz düzeyine götürülmesiyle hemen iyileşme sağlanır.
Akciğer ödeminde başlıca tedavi kalp veya diğer sistem hastalıklarının tedavisi ve ödemi kolaylaştırıcı etkenlerin düzeltilmesidir.
Kor Pulmonale, Solunum Yetersizliği Hastalığı
Akciğer strüktür veya fonksiyonunun anormalliği sonucu oluşan sağ ventrikül hipertrofı veya dilatasyonuna kor pulmonale adı verilir. Sol kalp hastalıklarında ve konjenital kalp hastalıklarında kor pulmonale'de olduğu gibi kalp ve akciğer anormallikleri gelişir. Ancak bu anormallikler ilgili kalp hastalığının komplikasyonudur.
Etyoloji
Kor pulmonalenin başlıca nedeni kronik obstrüktif akciğer hastalıkları (kronik bronşit ve amfizem) dir. Tüm kalp hastalıklarının %20'si kor pulmonaledir.
Kronik bronşit ve amfizem çok kez birlikte bulunduğu gibi bazı vakalarda astma ile birlikte bulunurlar. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ilerledikçe ve bazı kolaylaştırıcı etkenlerle, örneğin pnömoni gibi bir akciğer hastalığıyla kor pulmonaleye dönüşür.
Pulmoner hipertansiyon kor pulmonale ve sağ kalp yetersizliğinin oluşunda başlıca etkendir. Ve pulmoner hipertansiyonun gelişmesinde hipoksinin önemli bir katkısı vardır. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında önce eforda hipoksemi gelişir. Sonraları istirahatta da hipoksemi olur. Daha ileri hastalık döneminde hiperkarbi (kanda C02 artması) gelişir. C02'nin artması akciğerde vasküler direncin artmasına sebep olduğu gibi hipokseminin vasokonstriksiyon etkisini kolaylaştırarak pulmoner hepertansiyonun daha çok artmasına yardım eder.
Klinik belirtiler
Kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) sebep olduğu kor pulmonale hastalarının çoğu yıllarca fazla sigara içenlerdir. Kor pulmonaleden yıllarca önce dispne ve öksürük vardır. KOAH'mn ilerlemesi veya pnömoni gibi bir infeksiyon komplikasyonuyla akciğer fonksiyonları daha bozularak kor pulmonale ve daha sonra sağ kalp yetersizliğine dönüşür.
Fizik incelemede dispne, syanoz, takipne, ve hırıltılı bir solunum (Wheezing) vardır. Syanoz, kor pulmonalenin sık izlenen bir bulgusudur. Özellikle bronşektazi ve kronik bronşit bulunan vakalarda parmaklarda çomak-laşma görülür. Respiratuvar asidoz ilerlemişse hastada bilinç azalması, uyuklama ve koma olabilir. Ellerde karaciğer hastalarında izlendiği gibi tremor (asteriksis) oldukça sık görülen bir bulgudur. Dizorientasyon, baş ağrısı, konuşma bozukluğu, küçük pupilla, hızlı-sıçrayıcı nabız, sıcak ve nemli el ve papiller ödem respiratuvar asidozla ilgili diğer belirtilerdir.
Kalp yetersizliği gelişince boyun venlerinde dolgunluk (venöz basınç artması) oluşur. Sternokleidomastoid ve skalenus gibi yardımcı solunum kaslarının solunuma yardım çabalarıyle dispne daha belirli olur. Hasta bronşlarda oluşan kollapsa engel olmak için büzülmüş dudaklarından solunum yapar. Toraksın ön-arka çapı artmıştır. İnterkostal aralıklar genişlemiş ve kaburgaların solunumla ilgili hareketleri ileri derecede azalmıştır. Palpasyonda sol sternum sınırında, sağ ventrikül itmesi izlenir. Perküsyonda fazla hava ile dolu akciğerde hipersonorite alınır ve diyafrağma hareketlerinde belirli bir azalma saptanır. Kor pulmonale gelişen amfızem hastalarında karaciğer aşağı itilir. Bunu hepatemegali ile karıştırmamalıdır. Oskültasyonda solunum seslerinin hafiflediği, ekspirasyonun uzadığı, inspirasyon ve ekspirasyonda sibilan, ronflan railer duyulur.
P2 şiddetlenmiştir. Kalp ile toraks'arasındaki aralık amfizemli akciğer nedeniyle artmış olduğundan kalp sesleri güçlükle duyulur. Hasta oturtulup dinlenince sesler kulağa daha belirli gelir. Bazı vakalarda geçici aritmiler duyulur.
Sağ kalp yetersizliği vakalarında bacaklarda ödem vardır, EKG'de sağ ventrikül hipertrofisi bulguları görülür.
Radyolojik bulgular
Kalp genellikle genişler. Ancak bu genişleme her zaman belirgin değildir. Lateral radyografide kalbin ön-arka çapının büyüdüğü izlenebilir. Kuşkulu durumlarda hastanın güncel filmini eski flimleriyle veya tedaviden sonra çekilen filmle karşılaştırmalıdır. Arada fark varsa kardiyomegali kesinleşmiş olur. Amfizem-kor pulmonale vakalarında akciğerde fazla hava görünümü (hiperinflasyon) ve bazan fibrosis izlenir. Diyafrağmada aşağı itilme, yassılaşma ve kubbeleşme oluşur.
Akciğer fonksiyon testleri, Akciğer Fonksiyon Testi
Akciğer fonksiyon testleri kor pulmonale nedeninin KOAH veya başka nitelikte bir akciğer hastalığı ile ilgili olduğunu ve fonksiyonel bozukluğun derecesini aydınlatıcı olur. Hastalık ilerledikçe zorlu vital kapasitesinin 1. saniye yüzdesi (ZVK1), difüzyon kapasitesi (DA) ve arter kanında oksijen basıncı (Pa02) azalır. Daha ciddi bir durum olunca arter kanında PaC02 artarak respiratuvar asidoz gelişir. Akciğer fonksiyon testleri ve özellikle arter kan gazlan hastalığın gidişini ve tedavi başarısını değerlendirmede çok yararlıdır.
Laboratuvar incelemesi
Polisitemi kor pulmonale vakalarında sık olarak görülür. Araya giren bir infeksiyon varsa lökosit artar.
EKG Bulguları: 2/3 kor pulmonale vakasında EKG de sağ ventrikül hipertrofısi bulguları vardır. Bazı kor pulmonale vakalarında EKG normaldir.
Diğer akciğer hastalıklarında kor pulmonale
Akciğer parenkimasının ve toraksın kronik hastalıkları ileri dönemlerinde kor pulmole husule getirirler. Yaygın fibrosis, skleroderma, pnömokon-yozlar, bilateral yaygın tüberküloz, yaygın kanser metastazları, kolagen hastalıklar, sarkoidosis ve akciğer parenkimasının diğer hastalıklarıda kor pulmonaleye sebep olurlar. Pnömonektomi ve lobektomiden sonra geri kalan akciğerde amfızem, kronik bronşit gibi ilerleyici bir hastalık gelişirse kor pulmonale'ye sebep olabilir. Plevra hastalıkları, ileri derecede kifoskolyoz, Pickwick send-romu, nöropati, myopatiler ve akciğerin vasküler hastalıkları, özellikle trombo-embolide kor pulmonale oluşabilir.
Kor pulmonale tedavisi
Sağ kalp hipertrofısine sebep olan akciğer hastalığı ve varsa kalp yetersizliği tedavisi birlikte uygulanır. Ventilasyon yetersizliğinin tedavisi için infeksiyon, bronkospasm, hipoksi kontrol altına alınmalı, ayrıca diüretik ve digitalis'le kardiyak dekompansasyon tedavi edilmelidir.
Kronik bronşit ve amfizem hastalarının çoğu sigara içerler. Sigara solunum yolları direncini ve bronş salgısını arttırır. Sigara bırakılırsa hastalığın gidişi yavaşlar ve komplikasyonlar azalır. Pürülan balgam, dinlemekle lokalize veya yaygın yaş, kuru railer, lökositoz ve akciğer radyografisinde yoğunlaşma bölgeleri akciğer infeksiyonunu endike eder. Balgamda bakteri kültürü ve antibiyotik duyarlılığı (antibiogram) incelenerek gereken antibiyotik tedavisi yapılır. Bronkodilatör ilaçlar bronkospasmı azaltarak daha iyi ventilasyona yardım ederler. Hipoksemi tedavisi için çok kez %25-35 konsantrasyonunda oksijen solunumu yeterlidir.
Digital ve diüretik ilaçlar sağ kalp yetersizliğinin tedavisinde önemli bir yer alır. Tuzsuz diet uygulanmalıdır.
Hipoksemisi ve respiratuvar asidozu kontrol altına alınamayan hastalar yoğun bakım birimlerinde tedavi edilirler.
Akciğer transplantasyonu
Bazı hastalarda yapılan tedavilere rağmen sağ kalp yetersizliği ilerler ve yaşamı tehdit eder. Bu hastalarda akciğer transplantasyonu hayatı kurtarır ve yaşamı uzatır. Vakalara göre ünlateral veya bilateral akciğer transplantasyonu veya kalp akciğer transplantasyonu uygulanır
Prognoz
Kor pulmonalenin sağ kalp yetersizliğine gelişmesi prognozu kötü-leştirir. Örneğin 4 yıl içinde ölüm oranı kor pulmonale vakalarında %50 olduğu halde sağ kalp yetersizliği gelişen vakalarda %75 dir. Önemli olan sağ kalp yetersizliğini önleyici veya geciktirici tedbirleri almaktır. Bir kez sağ kalp yetersizliği başlarsa bunu daha kısalan sürelerde diğerleri izler. Hipoksemik hastalarda oksijen tedavisi pulmoner hipertansiyonun azalmasını sağlar. Bu nedenle gerektiğinde portatif gereçlerle ambulatuvar oksijen tedavisi uygulanır. Bu tedavinin uygulandığı hastalarda sağ kalp yetersizliği azalarak daha iyi bir prognoz elde edilir.
Selim Tümör, Selim Tümörleri
Tüm primer akciğer tümörlerinin ancak %5'i selim tümörlerdir. Bronşiyal adenomalar selim tümörlerin yarısını kapsamaktadır.
Bronşiyal Adenoma
Akciğer kanserine göre daha erken yaşlarda görülür (30-40 yaş).
Patoloji
Bronş bezlerinin mukozalarından veya epitelyumlarından gelişirler. Vakaların yaklaşık %80'inde adenomalar büyük bronşlarda bulunurlar. Bu tümörler bronşu kısmen veya tamamen tıkar. Tam tıkanma olunca ilgili lobda atelektazi oluşur. Bazı vakalarda tümör bronş mukozasından akciğer parenki-masina doğru gelişme gösterir. Bronş adenomaları lokal bir büyüme gösterirler ve normal dokuları harap etmeyip akciğer parenkimasına doğru iterler. Bu tümörler çok nadir olarak hastalığın ileri döneminde lenf bezleri ve diğer organlara metastaz yapar.
Bronş adenomalarının başlıca iki patolojik türü vardır: (1) Karsinoid tip (2) Silindroma tip.
Karsinoid tip tüm bronş adenomalarının %90'ını kapsamaktadır. Silindroma tipi %7 oranında görülür. Geriye kalan %3 bronş adenomaları mükoepidermoid ve kanşık tümörlerdir. Tüm bronş adenomalannda tümör hücresinin büyümeleri birbirine benzer nitelikte olup iyi diferansiye'dir.
Karsinoid tip Bu tür bronşiyal adenoma gastrointestinal sistemin karsinoid tümörlerine benzer. Tümör hücreleri küçük, birbirine eşit büyüklüktedir. Hücrelerin dizilişi glandüler bir patern gösterir. Tümör stromasında zengin vasküler strüktür vardır. Bazan vasküler strüktür çok artar ve tümör hemanjioma'ya benzer. Vasküler şebekenin zenginliği nedeniyle karsinoid tümörlerde hemoptizi sık görülür.
Karsinoid bronş adenomaları nadir olarak "karsinoid sendroma"
sebep olurlar. Bu sendrom'u oluşturan tümörler çabuk büyüyen, istilacı nitelikte olup hematojen yayılma eğilimindedirler. Karsinoid sendromu geliştiren tümörlerde serotonin dış salgısı artmıştır. Bu artış hipotansiyon, syanotik yüz kızarmaları (flashing), dispne (bronkospazm) ve diyareye sebep olur.
Silindroma tip Bu tür bronş adenomaları trakea ve majör bronşlarda gelişirler. Ameliyatla çıkarıldıktan sonra tekrar gelişme olasılıkları fazladır. Bunlar karsinoid tipten daha habis ve daha istila edici niteliktedir. Histolojik olarak asiner şekilde büyüme gösterirler.
Klinik belirtiler
Bronş adenomaları yavaş büyüdüklerinden yıllarca klinik belirti göstermezler. Hastalık tanısı çok kez tümörle ilgili bir sekonder infeksiyon veya hemoptizi nedeniyle yapılan klinik, radyografi ve bronkoskopi incelemesiyle açıklığa kavuşur. Bu tümörler vasküler dokudan zengin olduklarından bronkoskopi ihtiyatla yapılmalıdır. Vakaların yarısından fazlasında hemoptizi vardır.Hastaların diğer şikayetleri öksürük, balgam, ateş, göğüste hırıltı ve göğüs ağnsıdır. Fizik inceleme bulguları hastalığın lokalizasyonuna göre değişir. Bölgesel matite, solunum seslerinin azalması, yaş ve kuru railer, diğer klinik belirtiler bronş kanserinde görülenlere benzer.
Radyolojik bulgular
Küçük tümörler radyografik belirti vermezler. Tümör büyüdükçe görülme olasılığı artar. Bu tümörlerin %80'i büyük veya segment bronşlarında büyüme gösterdiklerinden bronş tıkanmasının tam olduğu bir dönemde meydana çıkar. Bu dönemde atelektazi ve obstrüktif pnömonitisin radyolojik bulguları vardır. Tıkanmanın distal segmentlerde gelişmesiyle yineleyici nitelikte pnömoniler, bronş infeksiyonları ve bronşektazi oluşur.
Tam bronş tıkanması yapmamış bronş boşluğuna ilerleyen adenomalar (santral adenomalar) radyografide çevresi iyice belirli, bazan dilimli, yumuşak doku yoğunlaşması olarak görünürler. Bilgisayar tomografi tümörü daha iyi gösterir. Gerekirse yapılan bronkografıyle adenomamn bölgesel ve morfolojik özelliği daha iyi belirlenir.
Tedavisi
Bronş adenomasmın tedavisi cerrahidir. En çok uygulanan cerrahi girişim lobektomidir. Genellikle bu tümörler radyasyon tedavisine duyarlı değildirler. Ancak cerrahi girişimin yapılamadığı vakalarda radyasyon tedavisi denenmelidir. Kemoterapiyle belirli bir basan izlenmemiştir.
Hodgkin Hastalığı Nedir
Lenfomalar grubunda bulunan Hodgkin hastalığı lenfoid dokunun giderek genişlemesi ve lenfadenopatiyle karakteristiktir. Habis lenfomalar birbirlerine yakın benzerlik gösterirler.Hodgkin hastalığı lenfomaların üçte birinden fazlasını kapsamaktadır. Hastalık en çok 20-40 yaşlarında görülür.Yılda ölüm oram 2/100.000'dir.
Hodgkin hastalığının nedeni bilinmemektedir. Ancak neoplastik kökenli olduğu daha büyük bir ihtimalle kabul edilmektedir.
Patoloji
Lenf bezleri başlangıçta belirli değildir, hastalık ilerleyince birleşerek belirli bir şekil alır ve civarına yayılır. Lenf bezleri çok kez sert değildir. Ancak bağ dokusuna enfıltre olan ve hızla büyüyen bezler gerginleşir ve sertleşirler. Hodgkin retiküler kökenli Reed-Sternberg dev hücrelerinin görülmesiyle tanınır. Bezin normal yapısı harap olmuş ve kapsülü hastalıkla enfıltre olmuştur. Çok kez fıbröz doku artmış ve nekroz gelişmiştir.
Lenfosit azaldıkça yaygın fibrosis gelişir ve Reed-Sternberg hücreleri artar. Lenfositlerin fazla bulunduğu vakalarda ve nodüler sklerozis vakalarında ortalama yaşama süresi, lenfositlerin az bulunduğu vakalardan ve yaygın fibrozis vakalarından daha uzundur.
Klinik belirtiler
İlk kez bir bölgede (genellikle servikal) lenf bezinde, aylar veya yıllar sonra da diğer bölgelerde adenopati izlenir. Yayılma önce komşu bölgelere sonra diğer bölgelere olur. Süpraklaviküler, aksiler, inguinal, brakiyal veya femoral bezlerde büyüme izlenir. Mediasten bezlerinde büyüme sıktır. Hodg-kin hastalarının büyük çoğunluğunda intratorasik yayılma izlenir. Mediasten lenf bezlerinden başka akciğer parenkimasında infiltrasyon, metastaza benzeyen nodüller gelişir. İntratorasik yayılmanın başlıca belirtileri öksürük, dispne, stridor, ağrı, özellikle vena kava süperiyöre infiltrasyon sonucu gelişen syanoz ve yutma güçlükleridir.
Vakaların çoğunda splenomegali vardır. Hepatomegali sıktır.
Hastalığın başlıca sistemik belirtileri ateş, titreme, iştahsızlık, halsizlik, zayıflama ve gece teridir. Ateş orta derecede olduğu gibi 40°C veya daha fazla yükselebilir. Ateş intizamsız veya aynı düzeyde olabilir. Bazı vakalarda değişik süreli ateşsiz dönemler, ateşli dönemleri izler(Pel-Ebstein tipi ateş). Özellikle pulmoner ve retroperiton Hodgkin hastalıklarında ateş çok sıkıcıdır. Hastalığın geç dönemlerinde anemi gelişir. Ve halsizlik, dispne belirtilerinin artmasına ve solukluğa sebep olur. Enfeksiyonlar sık ve ciddidir. Tüberküloz Hodgkin'i bir gölge gibi izler.
Hodgkin hastalarında alkol içilmesinden sonra özellikle hastalığın bulunduğu bölgede (örneğin mediasten veya kemikte) bir ağrı gelişmesi ilginç bir bulgudur. Bu ağrı az miktarda alkol alınmasıyla da oluşabilir ve 30-60 dakika devam eder. Hodgkin hastalığı X- ışını ile tedavi edilip kontrol altına alınmışsa alkol içilmesiyle ilgili ağrı kaybolur.
Radyolojik bulgular
Hodgkin hastalarının %90'ında er geç intratorasik bir yayılma olduğundan akciğer radyolojik incelemesinin önemi fazladır. İntratorasik Hodgkin, çok kez mediasten gangliyonlarında genişleme ile başlar. Hastalığın başlangıcında vakaların %50'sinde mediasten lenf bezlerinin büyüdüğü izlenebilir. Çok kez bu büyüme bilateral, ancak asimetrik niteliktedir. Para-trakeal ve bifürkasyon bezleri bronkopulmoner bezler kadar hatta bazı vakalarda daha fazla oranda hastalığa iştirak ederler. Ön mediasten ve retrosternal adenopatisi oldukça sık görülür ve sternuma enfıltre olabilir. Bu yayılma sarkoidozda pek görülmez. Hodgkin'de arka mediasten lenfadenopatisi nadir bir bulgudur. Hastalık komşa organlara yayılarak özofagus, vena kava süperiyör ve perikard'a infıltre olabilir.
Akciğere yayılma genellikle mediasten lenfadenopatisi ile ilgilidir. Akciğer radyografisinde lokal ve daha çok iri retikülonodüler nitelikte değişiklikler izlenir. Bazı vakalarda lezyonun mediasten bezinden akciğeri istilası büyük bir alanı kapsar. Yoğunlaşmada hava bronkogramı görülür. Akciğer parankimasının lezyonlarında kavite olabilir. Bu kaviteler tek veya birden fazladır. Radyografide tüberküloz kavitelerinden değişik bir nitelik göstermezler, ancak çok kez alt loblarda görülür.
Tanı ve Ayırıcı tanı
Tanıda akciğer radyografi ve özellikle bilgisayar tomografinin önemli bir yeri vardır. Kesin tanı lenf bezi biyopsisinin histopatolojik incelenmesiyle sağlanır. Hastalığın erken döneminde mikroskopik inceleme karar verdirici nitelikte olmayabilir. Bu nedenle fazla sayıda lenf bezleri varsa bunlardan en büyüğüne biyopsi yapılmalıdır. Büyük bezlerin daha eski olma şansı fazladır. Reed-Sternberg hücreleri görülmemişse Hodgkin tanısı kuşkuludur. Bazı vakalarda hastalık tanısı için birkaç ay ara ile iki veya üç biyopsi gerekebilir.
Hodgkin hastalığında kan bulguları değişik niteliktedir. Lökosit sayısı azalmış, normal veya artmış olabilir. Çok kez orta derece bir lökositoz izlenir. Lökosit ayırımı yapılınca granülositlerin arttığı, lenfositlerin azaldığı ve mono-sitlerin arttığı görülür. Vakaların %20' sinde eozinofili vardır. Normokrom anemi sık izlenen bir bulgudur. Eritrosit sedimantasyonu genellikle hızlanmıştır. Hepatomegali varsa çok kez karaciğer fonksiyonları bozulmuştur. Kemik lezyonları varsa serumda alkali fosfataz artar. Plevra veya periton sıvısı transüda veya eksüda türündedir. Hastalık santral sinir sistemini ilgilendiriyorsa spinal ponksiyonda blok belirtisi izlenir veya alınan sıvıda protein artması ve pleositosiz (hücre artması) vardır.
Hodgkin hastalığında bağışıklık anormallikleri gelişir, örneğin bazı vakalarda lökopeni vardır, serumda gama-globülin ve antikor azalır. Ve önemli sayıda hastada geç sensitvite reaksiyonları örneğin tüberkülin deri reaksiyonu azalır veya negatif olur.
Lenf bezlerini büyüten başlıca nedenler örneğin tümörler, infeksi-yonlar (tüberküloz, sifiliz, streptokok, stafılokok, vb), sarkoidoz ve lupus eritematosis Hodgkin hastalığı ayırıcı tanısında önemli yer alırlar. Kuşkulu vakalarda biyopsi, mediyastinoskopi ve mediasten biyopsisi, lenfanjiyografı, torakotomi, gerekirse laparotomi uygulanır. Tanıda bilgisayar aksiyal tomografinin önemli bir yeri vardır.
Tedavisi
Radyasyon Tedavisi Lokalize Hodgkin hastalığında seçilecek tedavi genellikle radyasyon tedavisidir. Hastalık yaygın bir nitelikte ise şimik tedavi yapılır. Cerrahi girişim daha ziyade tanı biyopsisi için ve bazı özel durumlarda uygulanır. Bazı vakalarda ise radyasyon ve şimik tedavi birlikte uygulanır (adjuvan tedavi).
Birden fazla ilacın ayın günde kullanılması Hodgkin hastalığında daha iyi bir gerileme sağlar. Çok kez 3 sitostatik ilaç steroidle birlikte verilir. Örneğin kombine ilaç olarak cyclophosphamide, vincristine, methotrexate gibi sitostatikler ve prednisone kullanılabilir. Diğer bir kombine tedavi nitrogen mustard, vincristine, procarbazine ve prednisone ile sağlanır. Kombine ilaç tedavisi 2-3 haftada bir gün uygulanır ve yaklaşık 6 kür tekrarlanır. Bu süreler vakanın özelliklerine göre değişebilir.
Prognoz
Hodgkin hastalığı çok kez kronik bir gelişme gösterir. Bazı vakalarda ise tedaviye rağmen hızlı bir ilerleme izlenir. Ortalama yaşama süresi 3-4 yıldır. Genellikle, yalnız bir bölgede lenfadenopati bulunan ve ateş zayıflama, sedimantasyon artması ve kan değişiklikleri gibi sistemik belirtilerin bulunmadığı vakalarda hastalık gelişmesi daha yavaş ve yaşama süresi daha uzundur. Prognoz değerlendirmesi için dikkatli bir anamnez, muayene, kan incelenmesi, karaciğer fonksiyon testleri, röntgen incelenmesi, gerekirse lenfanjiyografı yapılmalıdır. Hodgkin hastalığı dört dönemde sınıflanabilir;
l.Hodgkin hastalığı önce bir anatomik bölgede başlar. 2. Zamanla komşu bölgelere yayılmalar gösterir. 3. Hastalık daha yaygındır. Ancak diyafrağmanın üstünde veya altındadır. 4. Daha ileri dönemlerinde hastalık akciğer parenkiması, plevra, karaciğer, kemik, böbrekler, gastrointestinal sisteme ve diğer organlara yayılır. Sistemik yayılma gösteren kronik vakalarda yaşama süresi bir yıl kadardır.
Akciğer Fonkisyon Testleri
Rezeksiyonun endikasyon ve kontrendikasyonu, radyasyonun süre ve miktarı, şimik tedavinin etki ve yan etkilerinin incelenmesinde akciğer fonksiyon testlerinin önemli bir yeri vardır. Akciğer kanserinde başlıca cerrahi girişim lobektomi veya pnömonektomidir. Hastalığın ilerleyici ve yayılma özellikleri nedeniyle çok kez pnömonektomi uygulanır. Bu nedenle ameliyattan önce solunum fonksiyonunun pnömonektomiye uygun olup, olmadığı değerlendirilir. Eğer ZVK1>2 L veya olması gereken değerin > %80'i ise pnömonektomi yapılabilir. ZVK1 <2l zvk1=" preoperatif"> 800 mi veya >%40 ise pnömonektomi uygulanabilir. Eğer post-pnömektomi sonrası için hesabedilen ZVK1 <800 mi veya < %40 ise pnömonektomi uygulanmaz. Böyle hastalara gerekirse lobektomi yapılır.
Rezeksiyon endikasyonu sınırlı olan vakalarda difüzyon kapasitesi ve artar kanı P02 değeri karar vermek için yardımcı testlerdir.
Ekspirasyonda hava akımları ve volüm ilişkisi akciğer fonksiyon değerlendirmesinde anlamlı ve ölçülmesi kolay testlerdir. Maksimal ekspi-rasyon akımı ve volüm ilişkisi (MEAV) eğrileri obstrüktif ve restriktif fonksiyonel anormalliğin incelenmesinde yararlı olmaktadır. Akciğer kanseri rezeksiyon tedavisini uygulayabilmek için MEAV eğrisinden ölçülen maksimal ekspirasyon akımının (V max) saniyede 2.5 litreden fazla olması ve zorlu vital kapasite ortasında hava akımının (V 50) saniyede 1 litreden fazla olması gerekir. Obstrüktif akciğer hastalarında V max ve V 50 azalır. Bu azalma fonksiyonel bozukluk derecesiyle orantılıdır. Rezeksiyon endikasyonu için Pa02 ve PaC02 ölçülmelidir.
Cerrahi girişim için Pa02 nin 65 mm Hg den az olmaması ve PaC02 nin 45 mm Hg den fazla olmaması gerekir.
Fizik yetenek için diğer bir yöntem olan Karnofsky ölçüsü bu konuda anlamlı bilgi verir. Cerrahi girişim endikasyonu için hastanın fizik yetenek gücünün %80 den fazla olması arzu edilir. Bu durumda hasta normal aktivitesini yapabilir, hastalık belirtileri vardır. Fizik gücü %60-80 olan hasta çalışamaz, evinde kalabilir, kişisel işlerinin çoğunu kendi yapar, bazan yardıma ihtiyaç duyar. Bu durumda olan hastanın akciğer fonksiyon testleri ve kardiyak durumu olumlu ise cerrahi girişim uygulanabilir. Fizik yeteneği %50 veya daha az olanlarda cerrahi girişim endikasyonu yoktur. Bu durumda olan hastalar kendine bakamaz, yardım ve hastane tedavisi gerekir, hastalık ilerleyicidir.
Ayırıcı Tanı
Bronş kanserlerinde izlenen klinik ve radyolojik belirtiler akciğer hastalıklarının büyük bir çoğunluğunda görülebilir. Klinik ve radyolojik bulgularının benzerliği nedeniyle akciğer tüberkülozu ve bronş kanseri ayırıcı tanıda sık sık tartışılır. Ayırıcı tanı radyolojik inceleme, bronkospi ve iğne biyopsi-siyle kesin değilse ve kanser kuşkusu varsa torakotomi yapılmalıdır. Torakoto-mide lezyonun kanser olduğu anlaşılınca rezeksiyon uygulanır.
Akciğer kanserinin klinik ve radyolojik bulgularına benzeyen başlıca hastalıklar aşağıda özetlendi:
Granülomatoz lezyonlar (tüberküloz, sarkoidoz, funguslar vb.)
Pnömoniler
Hidatik kist, diğer kistler, yabancı cisim
Selim tümörler, mesotelyoma
Akciğer metastazları
Akciğer infarktüsü, anevrizma
Pnömokonyozlar (silikoz)
Adenopatiler
Lenfomalar, lösemi
Plörezi
Akciğer Kanseri Tedavisi
Cerrahi tedavi
Akciğer kanserinde yalnız rezeksiyon cerrahi tedavisi iyi edici olabilir. Diğer tedaviler (radyoterapi ve kemotorapi) palyatif ve hastalık gidişini yavaşlatıcı niteliktedir.
Akciğer kanserlerinin ancak %30 unda rezeksiyon yapılır. Rezeksiyon yapılan kanser vakalarında beş yıl yaşama süresine erişenlerin oranı kanserin türüne, evresine ve süresine göre değişir.
Küçük hücre akciğer kanserlerinin prognozu en kötüdür. Teşhis edildiklerinde yayılıcı ve metastatik niteliği nedeniyle küçük hücre akciğer kanserlerinde genellikle rezeksiyon ve radyoterapi indikasyonu yoktur.
Akciğer kanserinde cerrahi girişim için kontrendikasyon olup olmadığı iyice değerlendirilmelidir. Başlıca kontrendikasyonlar aşağıda gösterildi:
1- Yakın ve uzak metastazlar
2- Lenf düğümlerine metastaz
3- Vena kava süperiyörün tıkanması
4- Karenaya 2 sm den az uzaklıkda kanser bulunması veya karenaya 2 sm den az uzaklıkda lenf bezi metastazı bulunması.
5- Ciddi akciğer fonksiyon anormallikleri
6- Rezeksiyona dayanamayacak kalp hastalığı ve diğer hastalıklar.
Rezeksiyon endikasyonu ve 5 yıl yaşama süresi bakımından epidermoid kanser vakaları başta gelmektedir. Cerrahi tedavinin başarılı olmaması kanserin yakın veya uzak metastazıyla ilgilidir. Metastazlar karaciğere, diğer akciğere, böbreküstü guddesine, kemik, böbrek ve beyine olmaktadır.
Akciger Kanseri Radyoterapi (Işın tedavisi)
Yalnız bir hemitoraksda bölgesel bir akciğer kanseri varsa ve komşu lenf bezlerine yayılma göstermişse ve bu kanser inoperabl ise radyoterapi endikasyonu vardır. Işın tedavisi palyatif niteliktedir, hastayı tedirgin eden belirtileri azaltmak amacıyle uygulanır. Bu belirtilerin başlıcaları bronş tıkanması ve atelektaziyle ilgili dispne, hemoptizi, öksürük, göğüs ağrısı, süperiyör vena kava sendromu ve ateştir. Ayrıca radyoterapiyle hastanın yaşam süresi artar.
Radyoterapi başarısı tümör üyüklüğünde azalma, hastalık belirtilerinin düzelmesi ve yaşama süresiyle değerlendirilir.
Radyoterapi başlıca 4 amaç için yapılır: 1.Cerrahi girişime kontrendike solunum bozukluğu veya ciddi bir hastalığı olan vakalar. 2. Kanserle ilgili komplikasyonlar örneğin tümörün özofagusa baskısı veya yayılması, vena kava süperiyör sendromu. 3. Cerrahi girişim istemiyen hastalar. 4. Bazı kanserlerde, örneğin pancoast kanserlerinde radyoterapiyle tümörün volümü azaltılır ve rezeksiyon yapılır. Bundan başka cerrahi girişim yapılmayan bazı vakalarda radyoterapi ve ilaç tedavisi birlikte uygulanır. Bu tedaviye adjuvan tedavi "yardımcı tedavi" (radyoterapi + ilaç tedavisi) denir.
Akciger Kanseri Kemoterapi
Akciğer kanserinde cerrahi ve radyoterapinin uygulanamadığı vakalarda veya cerrahi ve radyoterapiye yardımcı olarak ilaç tedavisi yapılmaktadır. Akciğer kanserinde kullanılan ilaçlar genellikle palyatif niteliktedir.
Kemoterapinin başlıca etkisi küçük hücre akciğer kanserine'dir Bu tedavide kullanılan ilaçların başlıcaları siklofosfamid, vinkristin, etopsid, doksorubisin, metotraksat ve lomustin (CCNU)'dur. Genellikle bu ilaçların üçü veya daha fazlası yaklaşık 6 ay kullanılır.
Kemopeterapiyle iyi sonuç alınması (kanserin klinik ve radyografık belirtisi olmaması) sınırlı küçük hücre akciğer kanserinde %50 vakada izlenir ve bu vakaların yaşam süresi 15 aydır. Yaygın küçük hücre akciğer kanserinde ise %20 vakada iyi sonuç alınır ve bu vakaların yaşam süresi 7 aydır.
Prognoz
Akciğer kanserlerinin kronik niteliği ve değişik sürede ilerlemeleri nedeniyle hastaların yaşam süresi ancak çok dikkatli ve periodik izlenmeleriyle anlaşılabilir. Bazan uzayan yaşam süresinin yapılan tedaviye veya o kanserin özelliğine bağlı olduğunu anlamak güçdür.
Akciğer kanserinin klinik ve radyolojik tanısı için geçen süre (prekli-nik dönem) aylar veya yıllar alır. Preklinik dönemde teşhis edilen kanserin tedavisiyle uzun yaşama süresi sağlanır. Ancak bu dönemde kanser teşhisi pratik nitelikde değildir.
Tedavi edilmeyen akciğer kanserlerinde yaşama süresi aylarla ölçülür. Hastalığın doğal gidişinde başlıca beş etken yer alır:
1. Hastalık tanısı yapıldığı zaman anatomik dönem
2. Kanserin hücre tipi. Küçük hücre akciğer kanserinde yaşam süresi en az, epidermoid akciğer kanserinde en fazladır.
3. Kanserin büyüme oranı
4. Tanıdan önceki dönemde hastanın durumu
5. Uygulanan tedavi
Tedavi edilmeyen vakalarda en az yaşama süresi küçük hücreli kanserlerdir. Bu kanserlerde ortalama yaşama süresi 3 aydır. Tam bir rezeksiyon yapılan epidermoid akciğer kanserlerinde 5 yıl yaşama oram %30-40'dır.
Yaşama süresiyle kanser büyümesi arasında ilişki bulunmuştur: Tümör büyüklüğünün iki kat olması için geçen süre kısa ise yaşama süresi de kısa olmaktadır. Örneğin bir tümör hücresinin ikiye çoğalması için geçen süre (doubling time - ikileşme süresi) küçük hücre akciğer kanserlerinde 30 gün, adeno kanserde 6 aydır. Hastalık belirtileri, kanserin ilerleme süresi ve uygulanan tedavinin başarısı ile prognoz değerlendirilebilir. Akciğer kanserinde en iyi sonuç sınırlı hastalık grubu vakalarında yapılan rezeksiyonla sağlanır.
Mediastinoskopi ve Mediastinotomi
Mediastinoskopi akciğer kanserinin cerrahi girişim endikasyonunu değerlendirmek için uygulanır. Bundan başka kanserden başka hastalıklarla örneğin lenfoma, tüberküloz ve sarkoidozla ilgili lenfadanopatilerin tanısına yararlıdır.
Mediastinoskopi trioid kartilajı ve suprasternal çentik arasında yapılan bir insizyondan girilerek uygulanır. Mediastinoskopla paratrakea, trakeo-bronş ve peribronş lenf bezleri görülerek, biyopsi yapılır. Bu yöntemle hilus ve aorto-pulmoner lenf bezlerini görmek olanağı yoktur. Mediastinoskopinin %3 oranında komplikasyonu vardır. Başlıcaları pnömotoraks, kanama ve larenks siniri, trakea ve özofagusun zedelenmesidir.
Mediastinotomi parasternal bir insizyonla uygulanır. Başlıca endikasyonu sol üst lob akciğer kanseri ve anteriör mediasten, aorto-pulmoner ve diğer lenf bezlerinin görünümü ve biyopsisi için uygulanır. Komplikasyonları mediastinoskopinin aynıdır.
0. Dönem Negatif radyolojik bulgu, negatif bronkoskopik bulgu, pozitif balgam sitolojisi. Bu bulgular çapı küçük, gizli veya insitu bir karsi-nomayı endike eder. Hasta yakından izlenmeli ve kanserin yeri saptanarak cerrahi girişim uygulanmalıdır.
1. Dönem (a) Radyografide çevreli perifer bir tümör vardır. Bronş tıkanma belirtisi, metastaz veya istila belirtisi yoktur. Cerrahi girişimle rezeksiyon uygulanır, (b) Geniş bir bronşta küçük ancak tıkanma yapmayan bir tümör vardır. Lenf bezine metastaz belirtisi yoktur. Cerrahi girişimle rezeksiyon uygulanır.
2. Dönem Radyografi veya bronkoskopide tümörün bir segment veya lob bronşunu tıkadığı görülür. Metastaz belirtisi yoktur. Rezeksiyon uygulanır.
3. Dönem (a) Hilus adenopatisi vardır. Ancak mediasten adenopatisi ve uzak metastaz belirtileri yoktur, (b) Hilus adenopatisi vardır. Mediasten adenopatisi ve uzak metastaz belirtileri yoktur. Tümör göğüs duvarına ilerlemiştir. Ancak rezeksiyon yapılabilir.
4. Dönem Cerrahi girişim endikasyonu yoktur, çünkü tümör medi-asten, plevra ve damarları istila etmiştir, skalen lenf bezine metastaz vardır, ameliyat edilemeyecek şekilde göğüs duvarına veya brakiyal pleksüse ilerlemiştir veya uzak metastaz vardır.
Erken kanser tanısı
Erken akciğer kanseri, cerrahiyle çıkarılabilen, tüm bir iyileşme ve normal yaşama süresi sağlanabilen vakalardır.
Çapı 20 mm den az olan, plevra, lenf bezi, yakın veya uzak metastaz yapmamış tümörlerde yaşama şansı çapı 20 mm den büyük tümörlere göre %80 fazladır. Kanserin erken tanısı kuşkusuz tedavi şansını artırır.
Erken akciğer kanserleri iki grupta toplanabilir:
Hiler erken akciğer kanseri Tümör bronş duvarının içindedir ve plevra, lenf bezi veya uzak metastazı yoktur. Çok kez tarama veya araştırmada balgamın sitoloik incelenmesiyle teşhis edilir. Bu tür erken akciğer kanserine "gizli kanser" adı da verilmiştir. Lokalizasyonunu saptamak güçtür. Bronkofiberskop bu kanserin teşhis şansını artırmıştır.
Erken akciğer kanserini rutin radyografi çok kez göstermez. Bazan tümörün bulunduğu hilus bölgesinde perifere doğru çizgilerin uzandığı görülür, pnömonitis'in radyografık görünümüne benzer. Bu bulgu tümör için önemlidir, lateral radyografi, bilgisayar tomografi, balgamın sitolojik incelenmesi ve bronkofiberskopla değerlendirilmelidir. Hiler erken akciğer kanseri vakalarının bazılarında kronik-uzun süreli öksürük, balgam (özellikle kanlı balgam) gibi tanıya yöneltici sübjektif belirtiler oluşur. Özellikle yaşı 40'ı geçmiş ve fazla sigara içen bir hasta uzun süreli öksürük ve balgam çıkarmasından söz ediyorsa bronkofîberskopi endikasyonu vardır. Eğer balgam kanlı ise kuşkusuz bu endikasyon daha da güç kazanır.
2. Perifer tip erken akciğer kanseri Tümörün çapı 20 mm den azdır. Plevra, lenf bezi ve uzak metastazı yoktur. Bu tümörler akciğer radyografisinde görülebilirler. Akciğer radyografisinde görülen anormal bir perifer gölge bilgisayar tomografi ve gerekirse bronkografıyle incelenmelidir. Bu incelemeler anormal bir radyografık bulguyu destekliyorsa bronkoskopi yapmalı ve fırçalama ve küretle elde edilen materyelin sitolojik tanısı sağlanmalıdır. Böyle vakalarda tanı başarısı yaklaşık %80 dir. Eğer sitolojik inceleme negatif sonuç verirse ve kanser kuşkusu devam ediyorsa radyoskopi kontrolunda iğne biyopsisi yapmalı ve bundan başarı sağlanmazsa torakotomi uygulanmalıdır.
Biyopsi
Akciğer kanseri tanısı için değişik biyopsi yöntemleri vardır: Bronkos-kopik biyopsi, kapalı veya açık akciğer ve plevra biyopsisi, mediastinoskopi ile görülen mediasten lenf bezi biyopsisi, skalen lenf bezi biyopsisi gibi. Biyopsi başarısı uygulanan tekniğe, kişisel deneyime, alınan materyelin sitolojik incelenmesindeki bilgiye göre değişmektedir.
Bilgisayar tomografi yardımıyla tümörden iğne aspirasyonu yapılarak tanıya yararlı materyel elde edilmesi kolay ve anlamlı bir yöntemdir.
Laboratuvar incelemeleri
Sitolojik inceleme Balgam, bronş lavajı ve plevra sıvısının sitolojik incelenmesi akciğer kanseri tanısında çok önemlidir. Yalnız balgamın sitolojik incelenmesiyle akciğer kanserinde tanı oranı yaklaşık %70 dir. Balgamın ve bronkoskopiyle elde edilen materyelin sitolojik incelenmesi birlikte uygulanırsa tanı oranı %95'i bulur.
Güncel laboratuvar analizleri ve paraneoplastik sendromlarla ilgili incelemelerden de yararlanılır. Sedimantasyon hızı akciğer kanserinde artar.
Sabah derin, kuvvetli öksürüğü izleyen balgam tercih edilir. Tükürük bu amaca yararlı olmadığından incelenmemelidir. Balgam çıkaramıyan hastalara ekspektorasyonu kolaylaştıran yöntemler örneğin aerasyon inhalasyonu denenmelidir. Postüral drenaj ve göğüse perküsyon yapılarak balgam çıkarma şansı artar. Kanlı ve koyu balgam tercih edilmelidir. Balgam homojen görünümde ise 3 veya 6 değişik yerden incelenmelidir. Her balgamdan veya aspire edilmiş bronş lavajından 3 lama yayılır ve bekletilmeden %90 alkolde 30 dakika tesbit edildikten sonra Papanicolau tekniğiyle boyanır. Tesbit ve boyama balgamın toplandığı aynı gün hatta mümkünse balgam çıkarılınca uygulanmalıdır. Bu olasılık yoksa balgam 4 derecede 48 saat kadar saklanır. Bu ısıda saklamak olasılığı yoksa balgam yayma yapıldıktan sonra alkolle tesbit edilmelidir. Bazı laboratuvarlar Papanicolau incelemesini negatif, pozitif ve kuşkulu olarak yorumlarlar. Bazıları şüpheli bulgu yerine incelemeyi tekrar edip negatif veya pozitif iki yorum yaparlar.
Birden fazla yayma başarı şansını artırır. Balgam yalnız bir lamda bakılırsa pozitif bulgu yaklaşık %35, dört lamda bakılırsa %75 dir.
Biyoşimik inceleme Serumda total laktik dehidrojenez (LDH) tüm kanser vakalarının %40 ında artar.
Kanser hastalığında metabolik aktivite genellikle artmıştır. Bu nedenle yeterli gıda alınmadığı zaman kan proteinleri azalır.
Akciğer ve diğer bazı kanserlerde serumda karsinoembriojenik antijen (CEA) artar.
Tümör metastazıyla ilgili biyoşimik değişiklikler
Akciğer'den özellikle karaciğer, kemik, kranyum, periton, plevraya ve diğer organlara metastazlar olur. Cerrahi girişim endikasyonu olan hastalarda bu organlarda metastaz olup olmadığı incelenmelidir.
Karaciğer ve safra yolları metastazı vakalarında serum glutamik oksalasetik transaminaz (SGOT), serum glutamik pruvik transaminaz (SGPT), laktik dehidrogenez (LDH) ve alkali fosfataz artar. Ancak bu bulgular spesifik değildir. . Alkali fosfataz kemik veya barsak metastazı veya hastalığında ve Hodgkin hastalığında da artabilir.
Kemik metastazlarında serumda kalsiyum yükselir. Hiperkalsemi akciğer kanserlerinde kemiğe metastaz olmadan da izlenebilir. Hiperkalsemi vakalarında hiperkalsiüri oluşur.
Plevra ve periton kanser veya metastazlarında bu boşlukların sıvılarında LDH artar. Plevra veya periton kanseri veya metastazı kuşkulanıldığında hem serumda hem de bu boşlukların sıvılarında aynı zamanda LDH ölçülmelidir. LDH'nın sıvıda anormal ve serumdakinden daha fazla olması tümör veya metastazı için önemli bir bulgudur.
Bronkoskopi Nedir, Bronkoskopik, Bronkoskopi Nasıl Yapılır
Bronş kanseri kuşkulanılan hastalara bronkoskopi uygulanır.
Fleksibl fiberoptik bronskoskopi lokal anesteziyle yapılır. Bronkoskop sübsegment bronş dallanmasına kadar erişilebilir. Bronkoskopiyle lezyonun görünüm özelliği ve yeri incelenir. Lezyondan biyopsi yapmağa çalışmalıdır. Biyopsi materyelinin veya fırçalama veya lavajla sağlanan materyelin sitolojik ve bakteriyolojik incelemesi yapılır. Bronkoskopi bittikten ve anestezi etkisi azalıp kaybolduktan sonra yapılan bu girişimin iritasyonuyla kuvvetli öksürük ve balgam çıkarması oluşur. Postbronkoskopik öksürükle oluşan sekresyonu toplamalı ve histopatolojik incelemeye göndermelidir. Bu inceleme teşhis için çok önemlidir.
Bundan başka bronkoskopi klinik, radyolojik ve laboratuvar incele-meriyle tüberküloz, infeksiyonlar, granulomalar ve akciğer kanserine benzeyen diğer hastalıkların ayırıcı tanısına yararlı olur. Bronkoskopiyle teşhis konamamışsa bilgisayar tomografiden yararlanarak yapılan iğne biyopsisiyle materyel alınır. Gerektiğinde sitolojik tanı için açık biyopsi veya lenf bezi, deri altı nodülleri, plevra sıvısı ve kemik lezyonlarından materyel alınır.
Özellikle cerrahi girişim endikasyonunda mediastnoskopi yapılmalıdır.
Bronkoskopi endikasyonları
1- Hemoptizi Başlıca nedenleri kronik bronşit, akciğer tüberkülozu, pnömoni, diğer infeksiyonlar, granulomalar, bronş kanseri, bronş adenoma'sı, metastatik tümörler, bronşektazi ve akciğer absesidir. Kanama devam ederse bronkofiberskopi yapılarak lezyonun yeri ve tanısına yararlı bilgi sağlanır.
2- Nedeni anlaşılmamış ciddi ve kronik öksürük Kronik öksürük kronik obstrüktif akciğer hastalıkları, özellikle kronik bronşit, tüberküloz, bronş yabancı cisimleri, bronş kanseri veya bronş adenoma'sı ile ilgili olabilir.
3- Klinik tıkanma belirtisi (wheezing) Yerel ve kalıcı sibilan, ronflan railerin duyulması, bronş ve trakeanın tam olmayan tıkanmasını kuşkulandırmalıdır. Tıkanma belirtisi yabancı cisim, neoplazma, tüberküloz, bronşit, astma, amfizem veya sikatris stenozu ile ilgili olabilir. Tiroid, özofa-gus tümörleri, timoma, granüloma, lenfoma veya metastatik tümör lenfadeno-patileri trakea ve bronşlara dıştan baskı yaparak tıkanma belirtilerine sebep olurlar.
4- Atelektazi ve yoğunlaşma Radyografide tümörle ilgisi kuşkulanılan atelektazi, yoğunlaşma ve diğer belirtilerin görülmesi.
5- Tanı konulamamış infeksiyonlar Diğer yöntemlerle teşhis edilememiş bronko-pulmoner enfeksiyonlarda bronkofiberskop'la elde edilen materyelin kültür ve diğer incelenmesi uygulanır. Özellikle balgam çıkaramayan hastalarda böylece hastalık tanısı sağlanır. Bronkofıberskopi iyi tolere edildiğinden infeksiyonlarda tedavi etkisini kontrol etme ve trakeobronşiyal temizleme için sık sık tekrar edilebilir.
Bronkoskopinin kontrendikasyonları
* Kalp ve akciğer fonksiyonunda ileri derecede azalma
* Bol hemoptizi
* Ateş nedeniyle hastanın anormal durumu
* Hastalığın çok ilerlemiş olması veya hastanın genel durumunun çok bozuk bulunması.
Elde edilen materyelin yayılması ve tesbit edilmesi Bronkoskopide fırçalama veya biyopsiyle elde edilen materyelin vakit kaybetmeden sitolojik incelenmesi yapılır. Bu olanak yoksa materyelin en kısa zamanda yayılması veya tesbit edilmesi gerekir. Çünkü alınan doku parçası çok kez çok küçüktür, küvete konursa kısa sürede kurur ve sitolojik tanı niteliğini kaybeder. Bu nedenle doku parçasını hastadan alır almaz hemen bir lam üzerine yaymalı ve içinde %90 alkol bulunan bir kaba daldırmalıdır. Böylece materyel tesbit edilmiş olur. Bronkoskop küretinin ucundaki materyel bir iğne ile alınır. Alınan materyel büyük ise %10 formalin solüsyonunda tesbit edilir.
Akciğer kanserinde bronkoskopiyle başlıca iki ana görünüm izlenir:
I- Bulgular dolaysız olarak akciğer kanseriyle ilgilidir Başlıcaları tümör, nekroz, infiltrasyon, bronş mukozasında düzensizlik, bronş tıkanma-sıdır.
II- Bulgular dolaylı olarak akciğer kanseriyle ilgilidir Başlıcaları stenoz, daralma veya baskı belirtisi, ödem, mukoza kızarması veya kan damarları dolgunluğudur.
Bronkoskopi ve histopatolojik tanı arasındaki ilişki Akciğer kanserlerinin bronş sisteminde lokalizasyon özellikleri ve oluşturdukları reaksiyon değişik olduğundan bronkoskopide görünme oranı aynı değildir. Örneğin epidermoid (skuamöz hücreli) karsinomada bronkofiberskopla pozitif bulgu oranı %70, adenokarsinomada %30, büyük hücreli karsinomada ise %60 dır. Bronkoskopide alınan materyelin histopatolojik incelenmesi tanı oranını artırır. Görülen anormal dokuyu fırçalamak, kürete etmek veya biyopsi yapmakla daha başarılı sonuç alınmaktadır. Bronkofiberskopla uygulanan küretaj veya biyopsiyle elde edilen materyelin incelenmesinde akciğer kanseri pozitif tanı oranı yaklaşık % 95 dir.
Akciğer Kanseri, Kanserli Akciğer, Akciğer Kanserinin Belirtileri
İnsidens
Akciğer kanseri giderek artmaktadır. Akciğer kanserinden yıllık ölüm oranı yaklaşık 100.000'de 40'dır. Tüm kanserler arasında akciğer kanseri mortalitesi ön sırayı işgal etmektedir.
Patogenez-Sigara ve diğer karsinojen etkenler
Akciğer kanserinin %80'den fazlası sigara içilmesiyle ilgilidir. İçilen sigara adedi arttıkça kanserden ölüm oranı yükselmektedir.
Maden ocakları ve diğer endüstri bölgelerinde çalışanlarda akciğer kanseri daha çok gözlenmektedir. Uranyum maden ocaklarında çalışanlarda ve asbestos inhalasyonu etkisinde kalanlarda akciğer kanseri diğer mesleklerden daha çoktur. Özellikle evlerin alt katlarında oturanlarda radon gazı inhalasyonuyla akciğer kanseri gelişebilir. Radon toprakdan gelen radyoaktif bir elemandır.
Akciğer kanseri oluşunda yaşın önemli bir etkisi vardır. 40 yaşından sonra giderek artmakta ve 60-70 yaşları arasında en yüksek düzeylere yükselmektedir.
Bazı şimik maddelerin, infeksiyonların, immünolojik ve hormonal değişmelerin akciğer kanserinin gelişmesinde etkisi vardır. Hayvanlarda model sistem incelenmesi ve insanda immünosüpresif ilaçların kanserde gerileme yapması veya ilerlemeyi önlemesi ve bazı karsinojen maddelerin immünosüpresyon yapması kanser oluşunda immünolojik etkenlerin önemini desteklemektedir. Akciğer kanserinin bazı genetik sorunlarla ilişkisi giderek artan bir önem kazanmaktadır.
Patoloji ve sınıflama
Akciğer kanserinin %90'dan fazlası bronş epitelinden gelişir.
Bronş kanserinin radyografide görülebilen 1 sm boyutunda bir kitle olması için 9 ay süre geçer. Bu 1 sm kitlede 1 milyar hücre vardır, bunun için 1 kanser hücresinin 30 kez ikiye bölünerek parçalanması gerekir ve iki kat olma süresi 3-4 aydır. Kanser kitlesinin radyografide görülebilmesi için 1 sm büyüklükde olması gerekir. Bu boyuta erişinceye kadar yaklaşık %50 oranında kanser kan ve lenf damarlarını istila ederek metastazlar gelişir. Bu gelişme döneminde vakaların ancak %20 sinde hastalıkla ilgili belirtiler izlenebilir. Bazı vakalarda kanserin filmde teşhis edilebilir boyuta erişmesi için geçen süre 30 yıla kadar uzayabilir.
Akciğer kanserinin başlıca 4 türü vardır:
1. Küçük hücre karsinoma, 2. Adenokarsinoma, 3. Epidermoid karsinoma, 4. Büyük hücre karsinoma. Bu 4 kanser türü tüm bronş kanserlerinin %95'ini kapsamaktadır.
1. Küçük hücre anaplastik karsinoma (%25). Bu mmörün vasküler infiltrasyon, yoğun hiler ve mediastinal ilerleme ve erken hematojen yayılma nitelikleri nedeniyle hastaların beş yıl yaşama oranı % 1 den azdır. Hücreler küçüktür, yoğun olarak birarada bulunurlar. Sarkoma veya lenfomaya benzeyen bu küçük hücreler iğ (fuziform), çokgen (poligonal), yulaf (lenfosite benzeyen) vb şeklindedir. Bu hücreler andiferansiyedir, ilgili doku hücrelerinden ve birbirlerinden ayrılmaları güçtür. Sigara içilmesiyle yakın ilişkisi vardır.
2. Epidermoid karsinoma (%25). Skuamöz hücre karsinoma adı da verilir. Erken tanı, rezeksiyon endikasyonu ve beş yıl yaşama diğer 3 major gruptan daha iyi olduğu gibi uzak metastaz olasılığı en azdır. Tümör genellikle segment ve lob bronşlarından gelişir ve hilusa doğru ilerler, %10-15 vakada santral nekroz (kovuklaşma) izlenir. Lokal ve komşu lenfbezlerine infiltrasyon sıktır. Keratinize yassı epitel hücreleri ilgili doku hücrelerinden belirli olarak ayrılırlar, diferansiyedir, kolayca tanınır. Sigara epidormoid kanser oluşunda önemli bir etkendir.
3. Adenokarsinoma (%30). Mükoza altında geliştiklerinden bu tümörlerin balgam, bronş lavajı, bronş fırçalaması ve bronş biyopsisi ile teşhisi başarılı olmaz. Adenokarsinomaların 3/4 ü akciğer periferinde bulunur. Bu tümörün küboid ve silindir hücreleri glandülar bir görünüm oluşturur.
Adenokarsinoma kadın akciğer kanserleri arasında en çok görülenidir. Sigara içen ve içmeyenlerde de görülür.
4. Büyük hücre karsinoma (% i 5). Tümör hücreleri büyük olup ilgili doku hücrelerinden belirli bir ayrılık göstermezler. Yani andiferansiye (anaplastik) tir. Andiferansiye ve anaplastik sinanimdir. Büyük hücreli tümörlerin hücre yapısı, öncelikle ikinci derece veya küçük bronşlarda oluşması, yayılış niteliği genellikle adenokarsinomaya benzer. Sigara ile yakın ilişkisi vardır.
Diğer bir sınıflamada akciğer kanserleri ikiye ayrılmıştır.
1. Küçük hücre akciğer kanserleri ve
2. Küçük hücre dışı akciğer kanserleri. Bu grupta bulunan adeno kanser, epidermoid kanser ve büyük hücre kanserlerinin dönemleri ve tedavilerinde ortak benzerlikler vardır.
Kanserin büyüklüğü ve yayılma özellikleri primer tümör (T), bölge lenf düğümü (N) ve uzak metastazına (M) göre değerlendirilir
T Primer kanser
TX kanser hücresi balgamda görülmüş, ancak bronkoskopi ve radyografide görülmemiş
TO kanserle ilgili bulgu yok
TİS İn situ kanser
Tl Kanser 3 sm den küçük, civara yayılma yok
T2 Kanser 3 sm den büyük, veya büyüklüğü ne olursa olsun viseral plevraya yayılma, atelektazi ve hilusa ilerlemiş pnömonitis vardır ve kanser karenadan en az 2 sm uzak
T3 Toraks duvarına, diyafrağmaya ve mediasten veya perikarda yayılma
T4 Kanserin mediastene veya kalp, büyük atardamarlara, trakea, özofagus veya karenaya yayılması veya maliyn plevra sıvısı.
N Lenf düğümleri (nodıarı)
NO Bölge lenf nodlarına yayılma yok
NI Peribronş lenf nodlarına veya aynı taraf (ipsilateral) lenf nodlarına metastaz veya yayılma
N2 İpsilateral mediasten lenf nodlarına ve subkarena lenf nodlarına metastaz N3 Kontrlateral mediasten lenf nodlarına, kontrlateral hi ler lenf nodlarına,
ipsilateral veya kontrlateral skalen veya supraklaviküler lenf nodlarına
metastaz
M Uzak metastaz
MO Uzak metastaz yok
Ml Uzak metastaz var, yerinin belirlenmesi.
Akciğer kanserinin oluşunda üç dönem izlenir. Birinci dönem premalignan dönemdir. Bu dönemin oluşu aylar veya yıllar alır, balgamda hücre atipisi ile karakterizedir ve reverzibl olabilir. İkinci dönem preklinik dönemdir, gelişmesi aylar veya yıllar alır, bir veya birden fazla kanser hücreleri oluşarak bilinen yöntemlerle kanser teşhisi oluncaya kadar ilerler. Üçüncü dönemde klinik belirtilerle kanser teşhisi vardır.
Akciğer Kanserinin Tanısı
Epidermoid kanserler diğerine göre en yavaş büyüme gösterirler ve uzak, hematojen metastastaz en azdır. Buna karşılık küçük hücreli kanserler diğerlerine göre çok hızlı büyüme gösterirler ve gerek hematojen gerek lenfojen yolla çok erken metastaz yaparlar. Küçük hücreli kanser teşhis edildiğinde vakaların %90 ında metastaz vardır. Kanser kitlesinin 1 sm den büyük olması için geçen süre epidermoid kanserde 7,5 yıl, küçük hücre kanserde 2.5 yıldır.
Adenokarsinoma ve büyük hücreli karsinomanın büyüme hızı ve metastaz nitelikleri epidermoid ve küçük hücreli karsinoma arasındadır. Tümör 3 sm veya daha büyükse ölüm yaklaşmıştır. Epidermoid kanserin bronkoskopi ile görünme şansı daha çoktur. Bu kanserin öksürük, hemoptizi gibi belirtilerle veya balgam sitolojisi ile teşhis edilme şansı diğerlerinden daha fazladır. Hastalık belirtilerinin süresi kanser hücre tipi ile ilgilidir. Örneğin epidermoid kanser belirtileri hastalık teşhisinden yaklaşık 6 ay önce başlamıştır, küçük hücreli kanserde bu süre 1.5 aydır.
Ciddi klinik belirtiler yanında hafif veya orta derecede klinik belirtilere önem vermelidir, böylece erken tanı kolaylaşır. Öksürük, balgam, dispne, göğüs ağrısı, hemoptizi, halsizlik ve pnömonitis akciğer kanserlerinin gerek ilk gerekse hastalık süresince izlenen başlıca belirtileridir. Akciğer kanseri belirtileri spesifik nitelikte değildir. Başlıca hastalık belirtileri iki grupta incelenebilir: 1. Pulmoner belirtiler 2. Ekstrapulmoner belirtiler.
1- Pulmoner belirtiler
Öksürük ve balgam Hastalığın çok kez ilk belirtisidir. Ancak ilk birkaç ayında benimsenmeyecek kadar önemsizdir. Bu hastaların çoğu sigara içtiklerinden öksürüklerini sigaraya bağlarlar ve çoğunda kanser oluşumundan önce de öksürük vardır. Özellikle öksürük artışına, sürekliliğine ve bununla ilgili balgam niteliklerine dikkat etmelidir. Balgam azdır veya yoktur, ancak balgamın kanlı gelmesine önem vermelidir. Pürülan bir balgam kanserin infeksiyonla komplikasyonunu endike eder.
Hemoptizi Bronş kanserinin önemli bir belirtisidir, çok kez hastalığın ilerlediğini gösterir. Hemoptizi bronş mükozasında ü1serasyonla ilgilidir veya kanserin bronş damarlarına ilerlemesine bağlıdır. Hemoptizi epidermoid kanserlerde diğerlerinden dahasık görülür. Bronş kanserlerinin yaklaşık %50 sinde hemoptizi olur.
Göğüs ağrısı Vakaların yarısına yakın sayısında izlenir. Göğüs ağrısı çoğu kez künt, intermitan olup, tümörün bulunduğu tarafta, ünilateraldir. Ağrı birkaç dakika, bazan saatlarce sürer. Ciddi ve inatçı ağrısı olanlarda paryetal plevraya metastaz düşünmelidir. Akciğer apeksinde bulunan Pancoast tümörlerinde omuz ağrısı oluşur. Omuz ağrısının diğer bir nedeni diyafrağmayı istila eden tümör olabilir; diyafrağmanın santral bölümünde frenik sinirin iritasyonıı
ile ilgilidir. Akciğerin apikal bölgesinde lokalize tümörlere Pancoast veya süperiyör sulkus tömörü adı verilir. Bu kanserde toraks ın apikal bölgesinde, omuzda ciddi ve çok kez sürekli, sinir yolunu izleyen, kola yayılan bir ağrı vardır. Pancoast kanserinde Homer belirtisi sık izlenir. Homer sendromunda üst göz kapağı düşmüş (pitosis), göz kapakları arasındaki aralık daralmış, pupilla küçülmüş (myosis), göz yuvarlağı içeri çökmüştür (enoftalmus); ve o taraf yüzünde ter azlığı vardır. Bu belirtiler tümörün sempatik sinire baskı ve infiltrasyonu ile ilgilidir. Radyografide vertebraların ve üst kaburgaların arka bölümlerinin harabiyeti görülür. Pancoast kanserlerinde hücre tipi en çok epidermoiddir.
Pnömoni Bronş kanserlerinde sık izlenen bir komplikasyondur. Antibiyotik tedavisiyle belirli bir şekilde veya tümüyle iyileşebilir. Vakaların önemli bir kısmında ise iyileşme yavaştır ve hastalık belirtileri kaybolmaz, ancak azalır. Titreme ve ateşle birlikte tekrarlayıcı pnömonilerde çok kez bronş tıkanması vardır. Özellikle 40 yaşını geçmiş hastalarda iyileşme si geciken pnömonileri dikkatle izlemelidir. Bu gecikmenin nedeni bronş kanseri olabilir. Balgamda tümör hücresi aranmalı ve bronkoskopi yapılmalıdır. Bu incelemelerle durum aydınlanmamışsa akciğer biyosisi veya diğer teşhis yöntemleri uygulanmalıdır.
Akciğer absesi Kanserin bronşu tıkaması sonucu gelişir. Bu abselerde nekroz ve kovuk oluşması sıktır. Tedaviye inatçı bir abse karşısında bronş kanserinden kuşkulanarak tanı için tüm olanaklardan yararlanmalıdır: balgamda tümör hücresi aranmalı, bronkoskopi yapılmalı. Sonuç alınmazsa bu incelemeler yinelenir. Gerekirse diğer yöntemler uygulanmalıdır.
Dispne Akciğer kanserlerinin yaklaşık yarısında hastalığın ilk dönemlerinde dispne vardır. Dispne amfizem, konjestif kalp yetersizliği, tümörün trakeaya ilerlemesi, birlikte bulunan bir pnömoni, plevra sıvısı, atelektazi veya bronkopulmoner infeksiyonla ilgili olabilir. Bronş kanserlerinde kronik akciğer hastalıkları özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalıkları sıktır. Bu hastalıklar kanseri oluşturan aynı nedenlerle örneğin sigara ile oluşur.
Astma belirtileri Bronşun tümörle daralması nedeniyle oluşan sibilan, ranflan raller ve hastanın göğsünde hırıltı duyması astma belirtilerine benzer. Ancak bu belirtiler kanserde lokal olup hırıltı (wheezing) ekspirasyondan çok inspirasyonda duyulur ve stridor niteliğindedir. Bu tür anormallikler özellikle hilus tümörlerinde veya nadiren trakea tümörlerinde izlenir.
Not: Öksürük, balgam, dispne, göğüs ağrısı, zayıflama, halsizlik ve pnömoni-pnömonitis akciğer kanserlerinin gerek ilk gerekse hastalık süresince izlenen başlıca belirtileridir.
2- Ekstrapulmoner belirtiler, Akciğer Kanserinin Belirtileri
Nörolojik belirtiler Bronş kanserlerinde ilgili metastaz olmadan bazı nöropatiler oluşmaktadır. Bu belirtileri tanımlamak için "karsinomatöz nöropati" deyimi de kullanılır. Karsinomatöz perifer nöropatilerde ekstremİtelerde ciddi ve sürekli parestezi, dokunma duygusunda önemli bir azalma ve ağrı vardır. Ancak kasda kuvvetsizlik ve atrofi yoktur. Karsinomatöz kortikoserebeller dejenerasyonda vertigo ve ataksi oluşur, bunlar genellikle mental bozukluklarla birlikte bulunur. Bu belirtilerin başlangıcı akut niteliktedir ve hastalar birkaç haftada yürüme ve ayakta durma güçlüğü dönemine girerler. Karsinomatöz myopatilerde polimyosit belirtileri izlenir; bu belirtiler myasteni'yi kuşkulandıracak niteliktedir. Özellikle pelvis kaslarında kuvvetsizlik, derin tendon reflekslerinde azalma veya kaybolma ve perifer parestezi izlenir. Küçük hücreli kanserlerde nöromyopati insidensi daha sık izlenir. Tüm bronş kanserlerinde nöromyopati yaklaşık % LO dur.
Tambur çomağı parmak ve hipertrofik pulmoner osteoartropati Bronş kanserlerinin %20 sinde tambur çomağı parmak (clubbing) oluşur. Çomaklaşma ve hipertrafik pulmoner osteoartropati ençok epidermoid kanserinde görülür. Özellikle ekstremitelerin uzun kemiklerinin distal bölümlerinde simetrik kemik proliferasyonu, subperiostal osteitis ve kronik sinavide ilgili eklem ağrıları vardır.
Tromboflebit Tromboflebit üst ve alt ekstremitelerde ve diğer organlarda oluşur, bazan tümör belirtilerinden önce görülür. Tekrarlayıcı ve göç edici nitelikte ve antikoagülan tedaviye cevap vermeyen tromboflebit vakalarında bronş kanseri kuşkulanmalıdır.
Hiperkalsemi Epidermoid kanserlerde ve diğer kanserlerde izlenen hiperkalseminin klasik belirtileri anoreksi, bulantı, uyuklama, kabız, poliüri ve polidipsidir.
Ektopik ACTH sendromu Özellikle küçük hücreli kanserlerde izlenir. Değişik klinik ve metabolik belirtiler veya vakaların %50 sinde tipik Cushingoid sendrom vardır. Bu sendromun başlıca belirtileri deri çizgileri, pigmantasyon, şişmanlık ve osteoporosis'dir. Hipokalemi, glükoz toleransının bozulması ve hipertansiyon da oluşabilir.
Ektopik ADH sendromu Çok kez küçük hücreli kanserde oluşan bu sendrom antidiüretik hormonla yakınlığı olan bir madde ile ilgilidir. İştahsızlık, bulantı, kusma, uyuklama ve hiponatremi hastalık belirtileridir.
Karsinoid sendrom Bu sendrom genellikle serotonin salgısının oluştuğu sindirim sisteminin karsionoid tümörleri ile ilgilidir. Karsinoid sendrom bronş kanserlerinde de izlenir. Bu sendromda yüzün birden kanlanması (flashing), ishal, astmatik solunum (wheezing), sağ kalpde endokard değişiklikleri, pulmoner ve triküspit kapaklarında stenoz belirtileri vardır.
Hematolojik bozukluklar Bronş kanserlerinde kan bozuklukları özellikle anemi oluşur. Anemi metastaz ile ilgili olduğu gibi metastaz olmadan da gelişebilir. Kanserlerle ilgili sekonder infeksiyon anemi oluşunda diğer bir etkendir. Bronş kanserlerinde sedimantasyon hızı çok artar.
3- Metastaz belirtileri
Göğüs ağrısı Sürekli ve penetran (delici) göğüs ağrısı tümörün paryetal plevraya yayılmasıyla ilgilidir. Plevra metastazlarında şiddetli bir ağrı vardır, narkotik gerektirir. Süperiyör suIkus tümörleri brakiyal pleksüse enfiltre olduğundan çok kez omuz ve kolda sürekli ağrı, kolda kuvvetsizlik ve Homer sendromu belirtileri oluşur. Bu tümörlerde kemik harabiyeti sık izlenir.
Plevra sıvısı Plevra sıvısı oluşunca batıcı nitelikte göğüs ağrısı geçer. Plevra sıvısı bronş kanserinin metastazlarında sık görülür. Toransentezden hemen sonra oluşan sıvı metastaz için önemli bir belirtidir. Plevra sıvısı bulunan bronş kanserlerinde prognoz kötüdür. Sıvı periferde bulunan tümörün plevraya penetre olması veya tümörün plevraya metastazı ile ilgilidir. Plevra metastazlarında sıvı çok kez kanlıdır. Sıvının histopatolojik, biyoşimik, bakteriyolojik ve enzim incelemeleri ile ayırıcı tanı sağlanır. Yaşı 40'ı geçmiş bir hastada kanlı plevra sıvısı çok kez maliyn bir tümörn endike eder.
Süperiyor vena kava sendromu Kanserin veya metastazın büyüyerek vena kava süperiyöre baskı yapması ile ilgilidir. Bu baskı kollateral dolaşıma ve göğüste süperfısyel venIerin genişlemesine sebep olur.Bu hastaların yüz, boyun ve göğsünde ödem oluşur ve göğüs derileri, yüzleri kırmızı (pletorik) bir görünümdedir. Vücudun üst yarısında ven basıncı arttığından baş ağrısı, baş dönmesi ve boğulma duygusu oluşur.
Brakiyal pleksüs belirtileri Üst sulkus tümörleri brakiyal pleksüsü istila ederler ve kemik aşınmasına sebep olurlar. Tümörün bulunduğu yanda üst ekstremitede kuvvet azalması, atrofi, parestezi, ısı değişikliği ve Homer sendromu vardır.
Lenf bezieri Akciğer kanserleri servikal veya aksiler lenf bezlerine metastaz yaparlar. Böyle bir bulgu varsa gangliyon çıkarılarak histopatolojik incelemesi yapılır. Akciğer kanserinde hilus ve mediasten lenf bezlerine metastaz sıklıkla izlenir.
Santral sinir sistemine metastaz Oldukça sıkdır, en çok görülen beyin tümörleri bronş kanserinin beyine olan metastazlandır. Küçük hücre kanserlerinde beyin metastazı daha sıklıkla izlenir. intrakraniyal metastaz belirtileri: hemipleji, konvülsiyon, kişilik değişmeleri, konuşma bozuklukları, serebeller bozukluklar, ciddi baş ağrısı, monoparalizi, izole kraniyal siniri belirtisi veya komadır.
Ses kısıklığı Genellikle sol akciğer tümörünün reküren larenks sinirini istilası ile ilgilidir. Bu komplikasyonla birlikte larenks içi açıklığının tümör tarafından daraltılması ve buna bağlı dispne, stridor ve inspiryumda juguler fossanın ve süpraklavikuler mesafelerin içeri çekilmesi (tiraj) gibi belirtiler de oluşabilir. Primer veya metastatik bazı larenks kanserlerinde yutma güçlüğü (disfaji) ve ağrı gelişebilir.
Yukarıda yazılı belirtiler selim tümörler, akut ve kronik larenjitlerde (örneğin tüberküloz), larenks içi ödemlerde de bulunabilir. Ayırıcı tanıda bu hastalıkları gözönünde bulundurmalıdır. Ses kısıklığı ve afoni psikonevrozlarda, kronik öbstrüktif akciğer hastalıklarında, örneğin bronşiyal astmada da izlenir.
Yutma güçlüğü (disfaji) Tümörün mediasteni istila etmesi ve özellikle özofagusa baskı ve itmesi ile ilgilidir.
Karaciğer metastazı Klinik belirtileriyle seyrektir. Ancak otopside bronş kanserlerinin %35 inde karaciğer metastazı bulunmuştur. Bir bronş kanseri vakasında hepatomegali metastaz olasılığını düşündürür.
Kemik metastazı Oldukça sıkdır. Kemik ağrısı bronş kanserinin ilk belirtisi olabilir. Kemik birçok kanserlerin en çok metastaz yaptığı yerdir.
Kalp Bronş kanserinin direkt perikarda ilerlemesi aritmi gibi EKG değişikliklerine sebep olabilir.
Fizik inceleme
Bazı vakalarda lokal bronş obstrüksiyon belirtileri izlenir, örneğin ilgili segment veya lobda solunum sesleri hafifler. İnspiransyonda duyulan kısa sibilan ve ronflan railer bu kanıyı pekiştirir. Akciğerin bir bölgesinde inspi-rasyon sonunda sibilan, ronflan railer (stridor) duyunca bronş daralması kuşku-lanmalıdır. Bazan o bölgeye inspirasyonun ilk döneminde havanın girmediği fakat gerekli intratorasik negatif basınç oluştuktan sonra havanın geçebildiği duyulur. Palpasyonda ilgili bölgenin diğer bölgelerden sonra solunuma katıldığı izlenebilir. Eğer bir ana bronş tıkanmışsa bu palpasyon bulgusu daha belirlidir. Bronş kanseri ile ilgili atelektazi, plevrada sıvı belirtileri ve parmaklarda çomaklaşma araştırılmalıdır.
Radyolojik bulgular
Akciğer radyografisi kanser tanısında en yararlı bir incelemedir. Hastanın eskiden çekilmiş akciğer radyografisi yenileriyle karşılaştırılmalıdır. Özellikle hiluslardaki gözden kaçabilen bazı değişiklikler ve eski radyografide gözden kaçmış bir lezyon bu karşılaştırma ile meydana çıkar.
Kanser tipiyle radyografi anormallikleri arasında her zaman bir ilişki bulunmaz. Ancak santral bölge tümörleri çok kez epidermoid kanser veya küçük hücreli kanserdir. Tümör kitlesinde nekroz (kavern) büyük bir ihtimalle epidermoid kanserle ilgilidir. Büyük mediasten adenopatisi çok kez küçük hücre kanserinde izlenir.Akciğer periferinde görülen tümörler adenokanser veya büyük hücre kanseriyle ilgilidir. Apikal kanserler (Pancoast kanseri) daha çok epidermoid kanserde izlenir.
Bilgisayar tomografisi (BT) standart radyografi ve tomografide belirlenemeyen lezyonların görünümünü sağlar. BT akciğer parenkimasmda, mediastende ve vücudun diğer bölgelerinde değişik yoğunlukları standart radyografiden daha belirli bir şekilde gösterir.
BT keşfinden önce kullanılan lineer tomografi, postereo-anteriör, lateral veya oblik pozisyonlarda değişik kesitlerde çekilen radyografilerdir. BT ise aksiyâl planda yapılan bir tomografidir. Böylece yukarıdan aşağıya çekilen aksiyal filimlerle akciğerdeki kanserin yeri, beyne, mediasten'e veya vücudun başka bir bölgesine metastazı değerlendirilir. Bazı vakalarda akciğer skaning'i, anjiyografı, azigografı ve mediastinoskopiden yarar sağlanır. Her vakada bu incelemelerin tümü gerekmez.
Bilgisayar tomografiyle akciğer kanserlerinin tanısında lineer tomografiden daha olumlu sonuçlar alınmaktadır. Mediasten, nodüller, toraks dışına uzanan lezyonlar daha iyi ve anlamlı görünürler.
Magnetik rezonans (MR) incelenmesi kanserin özellikle kardiovasküler istilasını değerlendirmede yararlı diğer radyografik bir yöntemdir. Böylece bir tür anjiografi incelenmesi yapılmış olur.
Akciğer kanseri hemen hemen tüm akciğer hastalıklarına benzer radyolojik görünüm verebilir ve herhangi bir radyolojik anormallik görülmeden de mevcut olabilir.
Çevresi izole akciğer nodülü (para lezyonu-coin lesion) Bu izole para lezyonlarının sınırı tam belirli değildir. Granülomatoz para lezyonlarının çoğunun çapı 2 sm den azdır. Para lezyonları tomografi ile değerlendirilmelidir. Bu lezyonlarda çok kez kalsifikasyon bulunmaz. Nadir olarak lezyonlarda bir çentik (göbekleşme) görülür. Para lezyonlarında bazan kavern (kovuk) görülür. Neoplastik kovuklar lezyonun merkezinden çok çevresinde bulunurlar. Bu kovukların duvarları kalın ve nodüllüdür. Bu özelliklere rağmen neoplasma kovuklarını infeksiyon kovuklarından örneğin tüberküloz kovuklarından ayırmak çok kez güçtür.
Para lezyonları selim kalsifıkasyonla ilgili olduğu doğrulanmamışsa akciğer kanseri kuşkusu nedeniyle cerrahi girişim gerektirirler. Rezeksiyon yapılan para lezyonlarının %40'ının maliyn, %40 inin granülomatoz ve geri kalan %20 sinin selim tümör olduğu görülmüştür. Hastanın eski radyografıleriyle yenisini karşılaştırmak para lezyonunu değerlendirmede çok yararlı olur. Bu nedenle çekilen radyografileri özenle saklamalıdır. Daha önceki filimle karşılaştırıldığında para lezyonunun büyüdüğü izlenmişse cerrahi girişime endikasyon vardır. Para lezyonlarında balgamın sitolojik incelenmesi veya bronkoskopi genellikle tanıya yardımcı olmazlar. Habis ve habis olmayan para lezyonlarını ayıran önemli belirtiler :
1- İki yıl veya daha önce çekilmiş radyografide görülen lezyon büyüklüğünde bir değişme yoksa bunun selim olduğuna karar verilebilir. Böyle bir gözlem en azından her altı ayda bir çekilen radyografiyle izlenmelidir.
2- Selim tipte kalsifikasyon bulunması: Hedef tahtasında olduğu gibi tam ortada veya mısır patlamış gibi veya tipik konsantrik kalsifikasyon.
3- Primer kanser olup olmadığı iyice araştırılmalıdır. Böyle bir bulgu varsa akciğerdeki nodulun metastatik olduğu düşünülür.
4- Yukarıda yazılı üç kriteryum yoksa ve hastanın yaşı 40 dan fazla ise lezyon çıkarılmalıdır.
Primer akciğer tümörlerinin radyolojik görünümü
1. Bronşlarda gelişen akciğer kanserleriyle ilgili radyografik belirtiler başka hastalıklarınkiyle kolayca karıştırılabilir. Böyle olmakla beraber bazı belirtiler bu konuda yardımcı olurlar. Örneğin tümörün oluşturduğu "pnömonik infiltrasyonlar"da yoğunlaşmış bölgede hava ile dolu bronşlar (hava bronkogramı) görülmez. Buna karşılık bakteri pnömoni infiltrasyonlarında hemen daima hava bronkogramı belirtisi izlenir. Bunun nedeni endobronşiyal tümörlerde proksimal bronş tıkanmış ve distal bronşlarda hava rezorbe edilmiştir.
2. Epidermoid kanserlerin yaklaşık %70'i perihiler bölgelerde santral olarak gelişirler. Bu lezyonların çevreleri belirli olmayıp perihiler strüktürlerle karışmıştır. Bu nedenle gözden kaçabilirler. Eski fılimlerle karşılaştırılınca hilusda tümörle ilgili değişiklik daha iyi değerlendirilir. Epider-moid kanserler daha çok üst loblarda bulunurlar ve kovuklaşmanın ençok görüldüğü primer akciğer tümörleridir.
3. Epidermoid kanserlerin santral lokalizasyonuna karşılık adenokar-sinomların yaklaşık %70'i akciğerin periferinde görülür. Fibröz reaksiyon nedeniyle adenokarsinomların sınırları oldukça iyi belirlidir. Bu tümörler radyografide teşhis edildikleri zaman epidormoid kanserlere göre daha küçüktürler.
4. Küçük hücreli anaplastik tümörler (yulaf hücreli karsinoma) ünilateral olarak perihiler bölgede geniş bir yoğunlaşma niteliğinde görülürler ve çok kez ipsilateral (aynı yönde) belirli bir plörezi vardır. Büyük yoğun görünümleriyle çok kez "ünilateral lenfomalara" benzerler ve çok kez paren-kima lenfatiklerinin tıkanması sonucu tümörün periferinde interstisiyel infil-trasyonlar izlenir. Akciğer kanserinin mediasten istilası çok kez küçük hücreli kanser ile ilgilidir.
5. Terminal bronkiyoler karsinomalar (alveol hücreli veya bronkiyoler hücreli karsinoma) bilateral yoğunlaşma yapan biricik primer akciğer tümörleridir. Bu tümörlerin %50 sinde bilateral yoğunlaşma görülür. Tümör ilk teşhis edildiğinde çok kez izole bir kitle olup genellikle bu kitle ile ilgili atelek-tazi yoktur. Bu tümörlerin yaklaşık %20 sinde bakteriyel pnömoniye benzeyen infıltrasyon görülür. Bu infiltrasyonların neoplastik tür olduğunu tanımlayan bir belirti "lob genişlemesinin" olmasıdır. Özellikle lateral radyografide sissürlerin şekil ve yer değiştirmesiyle lob ekspansiyonu tanımlanır. Lob eks-pansiyonu klebsiella pnömonisinde ve nekrozlaşma gösteren bazı pnömoni-lerde de izlenir. Ancak infeksiyöz lob ekspansiyon'lu pnömonilerin kliniği tümörle karıştırılmayacak kadar ayrıcalık gösterir.
Konsolidasyon (volüm azalmaksızın bir akciğerin lob veya segmentin homojen yoğunlaşması) primer akciğer tümörlerinde çok nadir bir bulgudur. Terminal bronkiyoler karsinomalarda görülen infıltrasyon konsolidasyona benzer.
6. Bronş adenomaları belirti ve komplikasyonlarıyle primer akciğer kanserlerine benzerlik gösterebilir, bazan agresif olurlar ve metastaz yapabilirler. Bunların her zaman belirli radyolojik bir görünümü yoktur. Bronş adenomalarının yaklaşık 1/3 ü perihiler bir yoğunlaşma gösterir. Tanıda bronkoskopi ve bronkografınin payı önemlidir.
7.Büyük hücreli anaplastik akciğer kanserlerinin özel bir radyografik görünümü yoktur. Bununla beraber bu tömörlerde oldukça büyük perihiler bir lezyon eğilimi izlenir. Vakaların 2/3 ünde tümörün çapı 4 sm den fazladır.
8. Üst sulkus veya Pancoast tümörleri apikal strüktürle karıştırıldığı için kolayca gözden kaçabilirler. Lordoz filim, bilgisayar tomografi, kaburga ve vertebraların ayrıntılı radyografik incelemeleriyle tanı şansları artar. Bu tümörlerde ilgili kaburgaların posteriyör segmentleri ve dorsal vertebralarda harabiyet sık olarak görülür. Lezyonlar plevra ve bitişiğindeki dokulara ilerleyerek kemik harabiyeti, Horner sendromu belirtileri, pleksüs brakiyalis belirtilerini oluştururlar. Kemik harabiyetinin olmadığı Pancoast tümörlerini teşhis etmek bazan çok güçtür. Asimetrik apikal plevra kalınlaşması Pancoast'ı kuşkulandırmalıdır. Pancoast tümörleri en çok epidermoid kanserdir.
9. Maliyn mezotelyomalarda hemen daima plevra epanşmanı vardır. Buna karşılık fıbröz selim mezotelyomalar çok kez plevradan öteye göğüs duvarına ilerlemezler ve başladığı yönde ünilateral kalırlar. Maliyn mezotelyomalarda asbestosis bulguları oldukça sık izlenir. Bu vakalarda plevra ve perikardda pürüzlü intizamsız kalsifikasyonlar vardır. Plevra kalsifikasyonları daha ziyade diyafragma yakınlarında bulunur.
10. Yalnız başına veya diğer belirtileriyle birlikte bulunan atelektazi epidermoid kanser için önemli bir bulgudur. Bronş adenomalarında da atelektazi izlenebilir.
11. Bazan primer akciğer tümör vakalarında hipertrofik pulmoner osteoartropati izlenir. Bu ilginç kemik ve eklem lezyonları kanser dışı hastalıklarda örneğin artritis vakalarında da bulunur. Pulnoner hipertrofik osteortropati hastalan kemik ve eklem ağrılarından yakınırlar ve çok kez artritis vakası olarak tedavi edilirler. Bu hastaların uzun kemiklerinin diyafiz uçlarında periostal yeni kemik oluşur.
